Издательский дом «Питер»

Ïðåäèñëîâèå
23
логии, так и на основании богатого собственного клинического опыта и резуль
татов научной деятельности коллектива кафедры гастроэнтерологии и дието
логии СанктПетербургской академии последипломного образования.
Благодарим М. Г. Буланову за участие в подготовке главы 44 руководства.
23

24
Ïðåäèñëîâèå
ÃËÀÂÀ 1
ÊÐÀÒÊÈÉ ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÉ Î×ÅÐÊ.
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÄÈÅÒÎËÎÃÈß
Высокий уровень развития современной диетологии в большинстве стран
мира является следствием интенсивных поисков врачей и ученых наиболее
совершенных и эффективных средств и методов лечения больных с использо
ванием соответствующих диет, продуктов питания и добавок. Ознакомиться с
этапами развития диетологии в историческом аспекте важно каждому клини
цисту, применяющему в своей лечебной работе принципы и возможности дие
тотерапии, для более глубокого осмысления достижений науки о питании боль
ного человека, для максимального использования опыта предшествующих по
колений врачей в собственной терапевтической деятельности.
Большое значение питанию больного человека, как терапевтическому сред
ству, врачи придавали еще в древние времена. В старинных рукописях, служа
щих первоисточниками изучения истории медицины, имеются указания на то,
что уже египетские и еврейские врачи применяли различные пищевые продук
ты для лечения больных. Как отмечено в сохранившихся древних текстах, егип
тяне, греки, евреи, римляне, арабские народности, жившие до нашей эры, пре
красно понимали важное гигиеническое значение питания. Поэтому наиболее
дальновидные и прогрессивные представители этих народов стремились регу
лировать вопросы питания. Достаточно просто это регулирование в те времена
осуществлялось путем введения религиозных канонов, запрещавших использо
вать некоторые пищевые продукты, а также периодическими ограничениями
питания в известные времена года. Данный вид «разгрузочной терапии» людей
с избыточным общим питанием несомненно мог способствовать улучшению про
цессов обмена веществ.
Связь здоровья населения с условиями и качеством питания понимали
многие древнейшие народы. Выдающиеся ученые древних времен немало вни
мания уделяли вопросам питания и особенно лечебному питанию.
В Древнем Египте было известно влияние дыни и арбуза на диурез, при
запоре применялись грубоволокнистые овощи, фрукты, злаковые.
24

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
25
Гиппократ еще за 4 столетия до нашей эры в числе важнейших медицинс
ких разделов своих трудов написал уникальную книгу «Диететика». В ней, как и
в других своих работах, он подчеркивал важность методов лечебного питания в
едином комплексе терапевтических средств. «Наши пищевые вещества должны
быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми
веществами», — писал он. Гиппократ рекомендовал дифференцированно назна
чать пищевые продукты в зависимости от их влияния на организм больного.
Так, он относил вику, анис, мак, льняное семя, рябину, кизил, терн, айву, незре
лую грушу к закрепляющим веществам; стручковый горох, чечевицу, ячмень,
свеклу, капусту, огуречное семя, мед, чеснок, тыкву, сливу — к послабляющим.
В качестве мочегонных средств Гиппократ советовал использовать сок сельде
рея и укропа, яблочный и виноградный соки, огуречное семя, чеснок, мяту.
После Гиппократа более подробные сведения о диетотерапии встречаются
у знаменитого римского врача грека Асклепиада (128–56 гг. до н. э.). Представи
тели его школы выработали подробные указания к употреблению пищевых ве
ществ и напитков при лечении разных болезней, что дало повод некоторым ав
торам считать Асклепиада родоначальником диетотерапии.
Много указаний о значении диетотерапии имеется у римского врача Клав
дия Галена (200–130 гг. до н. э.), который составил обширную энциклопедию по
всем отраслям медицины. Позже, помимо работ Галена, АлИзраили и Маймо
нида (1135–1204), есть немало указаний на лечебное питание, особенно при за
болеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ. ИбнСина (Ави
ценна, 980–1037) в своем гениальном труде «Канон врачебной науки», написан
ном более 1000 лет назад, представил рекомендации о характере и режиме
питания.
Авиценна указывал, что соки, сиропы, яйца всмятку, яичный желток явля
ются легко действующей питательной пищей, а вяленое мясо, грубые овощи
представляют собой, по его мнению, продукты малопитательные, тяжелые для
больного организма. Особенно предостерегал Авиценна от переедания, реко
мендуя больным частую, малыми порциями, еду. Запрещал он своим пациентам
и маринады. Эта книга – итог взглядов и опыта греческих, индийских и средне
азиатских врачей – была много веков обязательным руководством, в том числе и
в средневековой Европе.
В средние века, во время упадка культуры, процветала почти исключи
тельно фармакотерапия. Увлечение богословием и алхимией приводило к вере
в «божественное провидение» и к поискам «магического камня», чудесно излечи
вающего от всех болезней. В результате этого предаются забвению разработан
ные и уже ранее известные методы лечебного питания и гигиенических мероп
риятий. Впрочем, некоторые сведения о питании больных можно найти в кодек
се Салернской школы (ХIII в.). С развитием естествознания, анатомии и
физиологии с ХVII в. диетотерапия постепенно вновь начинает занимать опре
деленное место во врачевании (Сиденгайм, Гидеон, Гарвей и др.), а также в тера
25

26
Ãëàâà 1
певтических концепциях и книгах знаменитых медиков ХVII в. — в «макробио
тике» (учение о долголетии) Х. В. Гуфеланда, «Системе медицинской полиции»
И. П. Франка, немецкого клинициста, гигиениста и реформатора медицинского
образования, который в 1804–1808 гг. работал в России. И. П. Франк пробле
мам диететики придавал очень большое значение. В лечебные предписания боль
ным входили указания диететика по гигиене питания, охранительному режиму,
лечебному использованию свежего воздуха и т. д. – все, вплоть до так называе
мой гигиены страстей.
В лечебнике ХVI столетия, изданном Лувенским католическим универси
тетом (Бельгия), рекомендуется употреблять гречневую кашу при тучности,
хрен — для улучшения диуреза, молочную сыворотку и фрукты, а также све
кольные листья — для улучшения пищеварения. Пакен в домашнем лечебнике
1766 г. не рекомендует при желтухе крутые яйца, мучные блюда, бобы, рыбу,
мясо и спиртные напитки.
С конца ХVIII в. после paбoт Антуана Лавуазье (1743–1794) – одного из
основоположников современной химии — и его последователей, когда ученые
ближе подошли к пониманию вопросов обмена веществ, началась совершенно
новая фаза развития проблемы питания здорового и больного человека. Дос
тижения в области химии и естествознания в конце ХVIII и начале XIX в.
послужили предпосылкой для развития учения о питании. В этот же период
началось изучение состава пищевых продуктов. Немецкий химик Юстус Ли
бих (1803–1873) в 40х годах XIX в. подошел вплотную к обоснованию значе
ния основных пищевых веществ и дал их первую научную классификацию.
Важным этапом в развитии учения о питании явились исследования не
мецкого гигиениста, основоположника немецкой гигиены Макса Петтенкофера
(1818–1901), и, особенно, Фойта об обмене белков, жиров и углеводов. Своими
исследованиями эти ученые установили характер обмена веществ в организме и
зависимость их сгорания от физической работы. В трудах немецкого физиолога
и гигиениста Макса Рубнера (1854–1928) и Этуотера был изучен вопрос об энер
гетическом учете обмена веществ.
В частности, Рубнер своими экспериментальными исследованиями дока
зал применимость закона сохранения энергии к живым организмам. Наконец,
последние годы XIX в. характеризовались постепенным накоплением все боль
шего количества данных для научного построения пищевых рационов.
В конце прошлого столетия усилиями Ноордена, Лейдена, Клемперера и
ряда других исследователей в медицине Западной Европы было сформировано
самостоятельное клиническое направление, разрабатывавшее вопросы лечеб
ного питания.
Питание с лечебной целью использовалось на Руси очень давно. Еще в
глубине веков при лечении ряда заболеваний широко применялись овощи,
фрукты и ягоды. Материалы по гигиене питания можно встретить в ряде древ
нерусских источников («Изборник Святослава» — XIV в.; «Пролог» – XII–
26

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
27
XIII в.; «Домострой» — ХV–ХVI в.), а также и в более поздних русских руко
писных лечебниках. Так, в «Изборнике» 1073 г. великого князя Святослава
Ярославовича приводится описание растений, которые употреблялись в ме
дицине Руси. В древнерусском литературном произведении «Домострой» много
места отведено вопросам питания, в частности режиму питания больных, об
работке и хранению пищевых продуктов, использовавшихся с лечебной це
лью.
В средние века в ряде городов Руси был организован элементарный сани
тарный надзор за продажей пищевых продуктов. Пищевое санитарное законо
дательство на Руси возникло очень рано и охватывало довольно широкий круг
вопросов. Законы, посвященные изготовлению, хранению и продаже пищевых
продуктов, устанавливали определенные нормы, запрещающие вредные для
здоровья действия. Первоначально это явилось обобщением опыта. В «Стогла
ве» — сборнике, содержащем постановления созванного в Москве в 1551 г. Собо
ра, — есть попытки законотворчески регламентировать санитарногигиеничес
кие аспекты питания.
История русского санитарного пищевого законодательства начинается с
относящегося к 1624 г. указа царя Михаила Федоровича «Памяти приставам,
назначенным в Москве для смотрения за печением и продажею хлеба».
В период царствования Петра I это законодательство значительно пополни
лось и расширилось. Проводя новые реформы, Петр I не оставил без внимания
и вопросы качества продуктов, торговли ими, а также проблемы культуры
питания населения. Указами Петра I предписывалось торговцам съестными
припасами носить «кафтаны белые полотняные», а полки и скамьи, на кото
рых торгуют, покрывать холщовыми покрывалами, а «около шалашей иметь
чистоту». Материалы по гигиене питания отражены в некоторых законода
тельных актах, изданных в ХVII в.: в Уставе воинском (1716 г.), Уставе морс
ком (1720 г.), Правилах о режиме питания на марциальных водах (1719 г.)
и др.
Значительный вклад в развитие учения о питании внесли русские ученые.
Так, вопросы питания затрагивались в работах Я. Г. Бахерахта (1786 г.),
И. Вельдина (1795 г.) и С. Ф. Хотовицкого (I829–I830), одного из основополож
ников педиатрии в России. Еще в конце ХVI в. в России был опубликован ряд
исследований о составе некоторых пищевых продуктов и о правилах питания
(Ловиц, Кирхгов, Бикдейм и др.). В 1795 г. Иван Велдин в сочинении
«О средствах, зависящих от правительства к сохранению народного здоровья»
освещает общие санитарные требования к пищевым продуктам и связь между
питанием и здоровьем населения.
В ХVIII в. в России издается ряд медицинских сочинений, содержащих
сведения о питании и о пищевых продуктах, а также указания о порядке при
ема пищи. В 1745 г. выходит сочинение «Юности честное зерцало», где наряду
с правилами поведения молодежи в обществе приведены рекомендации по ре
27

28
Ãëàâà 1
жиму питания. В 1790 г. издается сочинение Г. Рихтера «Полная диететика».
E. O. Мухин (1766–1850 гг.), хирург, анатом, гигиенист, организатор оспо
прививания в России, читавший курс медицинской полиции в Московском
университете в первой четверти XIX в., добился издания книги Вильдберга
«Диететика, или наука о сохранении здоровья и жизни» со своими примечани
ями.
В ХVIII в. в России проводится ряд организованных правительством оз
доровительных мероприятий, в том числе впервые предпринимается попытка
регламентировать питание в госпиталях и в детских учреждениях (воспитатель
ных домах).
Врачи ХVIII в. уделяли много внимания питанию больных. Вопросы ле
чебного питания и кулинарии интересовали многих русских врачей еще во вто
рой половине ХVIII в. Е. О. Мухин утверждал, что ни один добросовестный
врач не может не интересоваться способами изготовления пищи. Курс диетети
ки издавна читался на отечественных медицинских факультетах университета.
Особенно большое внимание этой дисциплине уделялось в Московском универ
ситете.
В ХVIII в. диететику читали И. И. Вечь (с 1777 г. — профессор физиологии
и патологии), Ф. И. БарсукМоисеев (с 1795 г. — профессор физиологии). По
зднее, с 1803 г., преподавание основ лечебного питания перешло к профессору
И. Ф. Венсовичу. На торжественном открытии медицинского факультета 13
октября 1813 г. после Отечественной войны 1812 г. npoфессор З. И. Ромаданов
ский прочитал рассуждение «О пользе диететики». Кроме этих отдельных кур
сов, вопросы лечебного питания трактовались и в курсе внутренних болезней.
В курсах общей патологии и частной терапии профессора обычно останавлива
лись на том, какого рода пищу надо употреблять при различных болезнях, учи
тывая особенности и привычки больного.
До XIХ в. лечебное питание не имело теоретического обоснования и только
благодаря успехам естествознания, физики, общей химии и биохимии, особенно
после работ И. П. Павлова по физиологии пищеварения, с 90х годов прошлого
столетия оно становится специальной, быстро развивающейся отраслью кли
нической науки.
Врачи использовали многие диеты, взятые из опыта народной медици
ны. Существовало представление об укрепляющем лечении, методами которо
го являлись: питательный, пищеварительный, кроветворительный и плото
творительный. В частности, питательный метод применялся тогда, когда силы
организма падали от недостатка питательных веществ в количественном или
качественном отношении. В данном случае имелось в виду состояние после
сильных кровопотерь, при голодании, тяжелых лихорадках. Таким образом,
здесь полезными были не столько фармакологические средства, сколько пра
вильное питание. В этих случаях врачи прописывали огородную зелень, коре
нья, кислосладкие фрукты, какао. Мясо употреблялось по степени удобова
28

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
29
римости. Начинать лечебное питание полагалось с малопитательных средств,
причем сначала они применялись только в жидком виде и без приправ. При
этом всегда учитывали состояние желудка, кишечника и других органов. От
сюда следовал дифференциальный подход к выбору различных пищевых про
дуктов и трав.
Нужно отметить, что в понятие диеты врачи того времени вкладывали боль
шее содержание, чем в настоящее время. Под словом «диета» они подразумевали
весь режим больного — его деятельность, привычки, сон, питание. Применялось
лечение растительными соками (морковный, огуречный, свекольный и др.). Рус
ские врачи считали растительную пищу менее питательной, чем мясную, но бо
лее полезной, способствующей долголетию. Широко использовались лечебные
свойства овощей и зелени. Выбор пищевых продуктов и способов их кулинар
ной обработки осуществлялся в зависимости от характера болезни и состояния
желудочнокишечного тракта.
Выдающиеся представители медицинской мысли в России, гигиенисты и
терапевты в лекциях, руководствах и научных статьях всегда обращали вни
мание на значение питания в профилактике и лечении различных заболева
ний. И. Е. Дядьковский (1784–1841), профессор Московского университета,
М. Я. Мудров (1776–1831), один из основоположников терапии, военной гиги
ены и профилактики, Ф. И. Иноземцев (1802–1869), врач и общественный
деятель, основатель научной школы, В. В. Пошутин (1845–1901), осново
положник русской школы патофизиологии, В. А. Манассеин (1841–1901),
терапевт и общественный деятель, занимался также вопросами голодания,
Г. А. Захарьин (1829–1897), терапевт, основатель московской клинической шко
лы, С. П. Боткин (1832–1889), один из основоположников клиники внутрен
них болезней как научной дисциплины в России, основатель крупнейшей шко
лы русских клиницистов, А. А. Остроумов (1844–1908), терапевт, основатель
научной школы и другие гениальные русские врачиученые XIХ столетия выд
вигали важные положения, касающиеся гигиены питания больного человека.
Они указывали на различную питательную ценность продуктов, полезное
действие отдельных пищевых веществ при различных заболеваниях, предос
терегали от избыточного употребления пищи при болезнях сердца, тучности,
подагре, диабете, а также от голодания при острых инфекционных заболева
ниях. В большом ходу было лечение молоком — методом, заимствованным из
народной медицины. На эту тему Ф. И. Иноземцев в 1857 г. написал моногра
фию. Молочная диета в дальнейшем была усовершенствована и с большим
успехом применена на практике С. П. Боткиным в 1860–1889 гг. и А. А. Остро
умовым в 1880–1908 гг.
В своем развитии наука о питании опиралась на достижения фундамен
тальных наук, успехи химии и физики. Огромное влияние на развитие науч
ных представлений о питании сыграло открытие первого закона термодина
мики. Было установлено, что сгорание веществ пищи и их биологическое окис
29

30
Ãëàâà 1
ление дают одинаковое количество тепла. Это позволило выдвинуть тезис о
равнозначности биологического окисления и физического горения.
XIX в. в России ознаменовался бурным развитием физиологии пищеваре
ния и биохимии питания, в этот период были проведены исследования процес
сов переваривания и продвижения пищи по пищеварительному тракту, всасы
вания пищевых веществ и их последующей трансформации и утилизации, а так
же химического состава пищевых продуктов.
Фундаментом современных представлений о физиологии пищеварения
явились работы И. П. Павлова и его школы. И. П. Павлов и его ученики, другие
представители российской школы физиологов пищеварения (И. П. Разенков,
Б. П. Бабкин, К. М. Быков и др.) изучали закономерности процессов пищеваре
ния в организме, исследовали влияние отдельных пищевых веществ и пищевых
рационов на функции органов пищеварения, состояние обмена, нервную систе
му. Было установлено, что работа пищеварительных органов зависит от соста
ва пищи, а при длительном применении того или иного пищевого рациона уста
навливается их стойкий характер работы.
Труды И. П. Павлова и его учеников, посвященные изучению функций пи
щеварительных желез в нормальных и патологических условиях, послужили
основой для научной разработки проблем лечебного питания.
Благодаря исследованиям, начатым в XIX и продолжавшимся в первой
половине XX в., были открыты основные незаменимые питательные вещества:
витамины, незаменимые жирные кислоты, незаменимые аминокислоты и мине
ральные вещества. Этими исследованиями была заложена основа современных
представлений о потребностях человека в пищевых веществах. Интересные
мысли о значении питания приводятся в работах Х. Витта (1820) и С. Ф. Хото
вицкого (1830).
В середине XIX в. в России издается несколько фундаментальных трудов,
посвященных различным вопросам питания, а также руководств по исследова
нию пищевых продуктов. Так, А. Н. Ходнев в 1858 г. перевел на русский язык
капитальный труд Джонсона «Химические сведения о различных предметах из
повседневной жизни». В 1859 г. А. Н. Ходневым издается первое в России руко
водство по исследованию пищевых продуктов – «Химическая часть товароведе
ния. Исследование съестных припасов и напитков». В том же году выходит об
стоятельная работа А. М. Наумова «О питательных веществах и о важнейших
способах рационального их приготовления, сбережения и открытия в них при
месей». Здесь приводятся данные о составе пищевых продуктов, способах их хра
нения, а также сведения о питании отдельных групп населения. В это же время
приступают к изучению обмена веществ. Дерптские профессора Биддер и Шмидт
в 1852 г. в опытах на животных установили понятие о минимуме обмена ве
ществ.
Научные основы лечебного питания были заложены во второй половине
XIX в., когда обстоятельно начали изучаться проблемы физиологии и химии
30

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
31
питания, белкового баланса, физиологических норм питательных веществ и зна
чение минеральных веществ в питании. Вопросы питания особенно детально
разрабатывались В. В. Пашутиным, Б. И. Словцовым, А. Я. Данилевским и дру
гими.
Большую роль сыграли работы видного русского патофизиолога В. В. Па
шутина, получившего ряд новых данных о характере патологического процесса
при недостаточности питания. Им был впервые проведен ряд камерных иссле
дований, посвященных изучению обмена веществ. Пашутин вместе с сотрудни
ками изучал азотистый и фосфорный обмен у животных, питательную ценность
белков мяса, рыбы и некоторых растительных продуктов. Пашутину принадле
жит приоритет в правильном определении сущности «.. болезненного процесса
при цинге, возникающей вследствие недостатка какогото вещества в пище».
Таким образом, он подошел вплотную к открытию витаминов.
Над вопросами питания во второй половине ХIХ в. интересно работал
крупнейший биохимик академик А. Я. Данилевский (1838–1923), создатель пер
вой в России крупной школы биохимиков. Он изучал химию белковых веществ,
протеолитических ферментов, роль железа при окислительных процессах в тка
нях, для разделения амилолитического и протеолитического ферментов, разра
ботал метод избирательной адсорбции.
В 1885 г. вышла монография Д. В. Каншина «Энциклопедия питания», ос
ветившая вопросы физиологии, химии, гигиены и технологии питания. Каншин
указывал на исключительную роль питания как лечебного средства и отдавал
ему преимущество перед медикаментозной терапией. В это же время появились
«Лекции о работе главных пищеварительных желез» И. П. Павлова (1897), ко
торые оказали громадное влияние на дальнейшее развитие диетотерапии. Уче
ние школы И. П. Павлова о деятельности пищеварительных желез в физиологи
ческих и патологических условиях впервые выявило значение не только количе
ства, но и качества питания и повлияло на научную разработку вопросов питания
больного человека.
Термин «углеводы» ввел профессор Юрьевского университета К. Шмидт
в 1844 г. В 1861 г. крупнейший русский химик А. М. Бутлеров впервые синте
зировал сахаристое вещество, что позволило уточнить химическую структуру
и пути синтеза углеводов. Исключительное значение минеральных солей в
питании человека и их роль в жизнедеятельности организма отмечали отече
ственные ученые А. П. Доброславин, Ф. Ф. Эрисман и другие. Русский врач
Н. И. Лунин в 80х годах прошлого столетия, избравший темой своей диссер
тации вопрос о неорганических солях, получил новые данные о значении ми
нерального состава пищи. Большое влияние на развитие учения о биологичес
ком значении минеральных веществ оказали капитальные труды академика
В. И. Вернадского. Крупный вклад в разрешение вопроса о роли минеральных
веществ в возникновении некоторых эндемических заболеваний внес акаде
мик А. П. Виноградов, создавший учение о «биогеохимических провинциях».
31

32
Ãëàâà 1
В 80е годы ХIХ в. Бунте и Гофман выявили значение минеральных веществ
для питания.
Видный советский биохимик профессор В. В. Ковальский показал, что ос
новными критериями районирования служат биогенные циклы химических эле
ментов (биогеохимия, пищевая цепь). Эти данные послужили основой для ис
следования эндемичных заболеваний животных и человека, вызываемых есте
ственным и техногенным избытком или недостатком в геохимической среде
микроэлементов. В области сравнительной биохимии и физиологии им изуче
ны у животных и человека суточные и сезонные ритмы минерального, углевод
ного обмена и гликогеновой функции печени, липидного, азотистого обмена и
его ферментных регуляций.
Развитие учения о питании неразрывно связано с научной деятельностью
основоположников гигиены в России А. П. Доброславина, Ф. Ф. Эрисмана и
Г. В. Хлопина.
А. П. Доброславин (1842–1889), один из основоположников эксперимен
тальной гигиены в России, руководитель первой в России кафедры гигиены в
Петербургской медикохирургической академии с 1871 г., в 1868 г. защитил док
торскую диссертацию на тему «Материалы для физиологии метаморфоза (об
мена веществ)». Опубликовал около 100 научных работ, посвященных вопро
сам обмена веществ в организме, гигиене питания, военной гигиены и обще
ственной медицины.
Он со своими сотрудниками исследовал химическое содержание хлеба,
вареного мяса, усвояемость различных жиров и других пищевых продуктов.
Доброславин уделял большое внимание разнообразию питания, придавая важ
ное значение научному обоснованию норм и характера питания человека, изу
чению питательной ценности пищевых продуктов и их усвояемости, выдвигал
идею о создании в России Академии питания. По его инициативе при кафедре
гигиены академии была организована лаборатория, которая стала базой для
выполнения экспериментальных исследований. Впоследствии эта лаборатория
была реорганизована в городскую лабораторию по гигиене питания.
Молодой швейцарский врач Ф. Ф. Эрисман приехал в 1869 г. в Россию
вместе со своей женой — первой русской женщинойврачом Н. П. Сусловой. Эрис
ман — один из основоположников русской общественной медицины. Возглавив
кафедру гигиены Московского университета, Эрисман создал большой раздел
курса общей гигиены — гигиену питания, изложенный им в третьем томе его
курса гигиены. Благо России было так же дорого Эрисману, как и русским лю
дям. Об искренней и большой любви его к России И. М. Сеченов писал: «Нас,
знавших Эрисмана со времени приезда его в Россию, всего более поражало в нем
то, что он из швейцарца превратился в русского, искренне любил Россию и от
дал все лучшие годы своей жизни на служение ей».
Г. В. Хлопин (1863–1929) был руководителем кафедры гигиены в Одес
ском, Юрьевском университетах, в Петербургском женском медицинском ин
32

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
33
ституте, а с 1918 г. — в Военномедицинской академии. Человек, обладавший
огромной эрудицией, владевший разнообразными методами гигиенических ис
следований, Хлопин — руководитель кафедры — всюду создавал хорошо обору
дованные лаборатории с очень ценными библиотеками. В России он явился со
здателем капитального руководства по методам санитарных исследований, при
чем четыре выпуска этого руководства посвящены методам исследования
пищевых продуктов.
Следует отметить огромное значение работ И. П. Павлова для гигиены
питания. Введенный Павловым в физиологию новый метод изучения пищева
рительных процессов дал возможность наблюдать в хронических опытах тече
ние этих процессов в живом целостном организме, устанавливать в целом орга
низме связь между отдельными пищеварительными процессами, реакции пи
щеварительных желез и всего пищеварительного тракта на введение различной
по составу пищи. Этими работами Павлов установил важные для физиологов,
диетологов, гигиенистов и клиницистов факты, что характер пищи определяет
характер пищеварения, обосновал значение кратности и регулярности приема
пищи.
Большой вклад в диетотерапию раненых внес Н. И. Пирогов, который про
пагандировал преимущество белкового питания перед углеводным. У видней
ших русских клиницистов того времени можно найти ряд указаний на значение
питания и характер последнего при ряде заболеваний.
В конце прошлого столетия вопросами питания специально занималась
школа С. П. Боткина. Так, С. П. Боткин одним из первых предложил усиленное
и разнообразное питание при брюшном и сыпном тифе. В его клинике впервые
в России изучалось лечебное действие молока и была применена молочная дие
та при недостатке кровообращения. Однако научная разработка вопросов
лечебного питания шла очень медленно, как и внедрение его в повседневную
медицинскую практику. Увлечение диетотерапией в конце ХIХ в. очень быстро
прекратилось. Появились новые увлечения физиотерапией, лечением бактери
ологическими препаратами и медикаментами. Лечебное питание в этот период
являлось достоянием отдельных врачей и очень мало применялось в клиниках и
больницах.
В царской России в программу преподавания в Военномедицинской ака
демии, в Московском и Одесском университетах диететика входила как состав
ная часть в курс фармакотерапии и бальнеотерапии или гигиены, или «теоре
тической медицины». Однако программы этой дисциплины были очень кратки.
В 1932 г. была создана первая кафедра лечебного питания при Центральном
институте усовершенствования врачей.
Более широкое внедрение в жизнь диетотерапии началось в 20х годах
XX столетия во всех странах на курортах. Вопросы лечебного питания в
нашей стране стали разрабатываться с 1921 г., когда при курортной клини
ке отдела лечебных местностей Наркомздрава СССР под руководством
33

34
Ãëàâà 1
М. И. Певзнера было организовано специальное отделение на 75 коек для ле
чения болезней органов пищеварения и диетотерапии (прообраз специализи
рованного гастроэнтерологического отделения). Здесь были разработаны схе
мы питания больных по ряду заболеваний (8 диет), а на III Всесоюзном курор
тном съезде в 1922 г. был поднят вопрос о внедрении лечебного питания на
курортах. С 1922 г. было организовано лечебное питание в санаториях и домах
отдыха Кавказа, Сибири, Южного берега Крыма, на Одесском курорте. При
клинике были впервые созданы специальные курсы по диетотерапии для ку
рортных врачей.
Основанная Ф. Ф. Эрисманом в 1891 г. Московская санитарная станция
в 1921 г. была переименована в санитарный институт с отделом, изучающим
вопросы питания. Важным мероприятием, обеспечивающим развитие науки о
питании, явилось принятие в 1918 г. декрета об организации Российского пи
щевого научнотехнологического института. В 1920 г. в составе ГИНЗ был
организован Институт физиологии питания во главе с ближайшим учеником
И. М. Сеченова — М. Н. Шатерниковым.
В 1929 г. в Москве был организован Центральный научный институт пи
тания, в котором проводилась научная разработка вопросов лечебного пита
ния. Работа ученых в этом институте шла в направлениях:
— создание специальных пищевых рационов и разработки норм питания
при различных заболеваниях как эффективного метода лечения и профи
лактики;
— научная разработка проблем лечебного питания соответственно совре
менным взглядам медицины;
— внедрение в практику и разработка различных организационных форм
лечебного питания для лечебных и профилактических учреждений, а так
же в условиях внебольничной помощи;
— создание специальных диет и организационных форм внедрения лечебно
го питания в военных госпиталях;
— подготовка медицинских кадров по лечебному питанию.
В СССР была широко развита сеть научноисследовательских учрежде
ний, занятых разработкой различных вопросов питания и исследования пище
вых продуктов. В 30х годах XX в. был создан ряд зональных институтов пита
ния в Одессе, Ленинграде, РостовенаДону, Харькове, Воронеже, Иванове и
Новосибирске. Разработка вопросов лечебного питания велась в полном кон
такте между клиницистами, физиологами и биохимиками, что вообще очень ха
рактерно для отечественной медицины. За годы советской власти фактически
была создана отечественная наука о питании, на всех этапах развития которой
особое внимание уделялось питанию детей и организованных групп населения.
Состав пищевых продуктов, их питательная ценность, потребность в количе
стве и качестве пищи при различных условиях, населения разных возрастов,
34

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
35
климатических поясов, рационы и диеты для лечебного питания, условия хране
ния, технологии производства продуктов и др. — все это учитывалось при со
ставлении норм и рационов питания.
Академик Б. И. Збарский с сотрудниками провел исследования по опре
делению содержания различных аминокислот в белках пищевых продуктов и
органах человека, что имело значение при оценке потребности человека в ами
нокислотах при выработке оптимальных норм питания. В результате много
летних исследований, проведенных сотрудниками института питания в 30–
40х годах, позже были разработаны и внедрены (1951 г.) физиологические
нормы питания для детей, подростков, а также для взрослого населения в за
висимости от интенсивности труда. В 1968 г. Институтом питания АН СССР
были предложены дополненные физиологические нормы питания. В разра
ботке норм питания большая заслуга принадлежит М. Н. Шатерникову и
О. П. Молчановой.
М. Н. Шатерников (1870–1939) — профессорфизиолог, один из осно
воположников отечественной науки о питании. Проведенные им фундамен
тальные исследования суточных энергозатрат рабочих разных специальнос
тей позволили впервые в мире разделить все взрослое население по энергети
ческим тратам на 4 группы. Под его руководством было начато интенсивное
изучение обмена веществ и научная разработка физиологических норм пита
ния.
Под руководством профессора О. П. Молчановой (1886–1975) изучалась
зависимость усвоения пищевых веществ от их содержания в суточном рацио
не, оптимальное соотношение между пищевыми веществами, влияние числа
приемов пищи на аппетит и усвоение пищевых веществ. Обобщающим резуль
татом этих исследований стали физиологические нормы питания для различ
ных возрастных и профессиональных групп населения.
Одним из заметных достижений отечественной науки о питании является
сформулированная профессором А. А. Покровским теория сбалансированного
питания. Согласно этому учению, для хорошего усвоения пищи и жизнедеятель
ности организма необходимо его снабжение всеми пищевыми веществами в оп
ределенных соотношениях между собой. Особое значение придается сбаланси
рованности незаменимых составных частей пищи, которых насчитывается бо
лее 50. Эти величины могут изменяться в зависимости от пола, возраста,
характера труда, климата, ряда других факторов. У больного человека они мо
дифицируются в зависимости от особенностей обмена веществ при конкретном
заболевании (более подробно в главе «Научные основы питания здорового и
больного человека»).
Физиологические нормы питания для различных групп населения, со
ставление пищевых рационов для здорового и больного человека, разработка
новых продуктов — все это основано на учении о сбалансированном питании.
В соответствии с этой теорией в условиях патологии необходимо применять
35

36
Ãëàâà 1
дифференцированное лечебное питание с учетом стадии, фазы болезни и ха
рактера сопутствующих заболеваний. Следовательно, при определении хи
мических пропорций лечебных рационов требуется исходить из физиологи
ческих потребностей организма в пищевых веществах и энергии и вносить в
них соответствующие коррективы, учитывая особенности патогенеза заболе
вания. А. А. Покровский разработал представления об определяющем влия
нии факторов питания на структуру и функции клеточных и субклеточных
мембран.
Представители школы И. П. Павлова — Л. А. Орбели, К. М. Быков,
И. П. Разенков и др. — доказали, что все стороны деятельности органов пищева
рения (секреторная, моторная, всасывательная и экскреторная) находятся под
регулирующим влиянием коры головного мозга и зависят от состояния нейро
гуморальной системы регуляции. Многочисленные работы школы И. П. Разен
кова показали, что на функциональное состояние органов пищеварения оказы
вает влияние и срок питания. Исследованиями И. П. Разенкова было доказано,
что качественно различное питание есть фактор, с помощью которого функцию
и трофику тканей, органов, систем и организма в целом можно менять направ
ленно, то есть в сторону их усиления или ослабления.
Физиологи и клиницисты опубликовали немало экспериментальных ра
бот по вопросу о влиянии, которое оказывают специально построенные пище
вые рационы на функции отдельных органов и на весь организм (И. П. Разен
ков, Н. И. Лепорский, К. М. Быков, С. Л. Чечулин, М. И. Певзнер).
А. И. Яроцкий (I866–I944), используя достижения школы И. П. Павлова в
области физиологии питания, в 1910 г. предложил особую диету при язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, основанную на использовании
в питании пищевых продуктов, обладающих минимальным сокогонным эффек
том. А. А. Кисель (1891), Н. Ф. Филатов (1899), Г. Н. Сперанский (1927) прида
вали большое значение питанию как возможному профилактическому и лечеб
ному фактору. Педиатрам принадлежит приоритет в отношении определения
целебных свойств кисломолочных продуктов при желудочнокишечных заболе
ваниях, плодов и овощей — при дизентерии.
В 1922 г. М. И. Певзнер с сотрудниками на основе работ И. П. Павлова
предложили групповую систему лечебного питания при наиболее часто встре
чающихся заболеваниях. Она была широко внедрена в практику всех больнич
ных и санаторнокурортных учреждений страны.
Профессор М. А. Самсонов предложил метаболический принцип построе
ния лечебного питания, в основе которого лежит приспособление диетических
рационов к уровню и характеру нарушений отдельных звеньев обмена веществ,
прежде всего ферментных систем, ответственных за ассимиляцию пищи. Акаде
мик Ф. И. Комаров, ученик Н. И. Лепорского, разработал принципы рацио
нального построения питания здорового и больного человека с учетом суточных
колебаний в деятельности пищеварительных органов и напряженности обмен
36

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
37
ных процессов. В составлении различных пищевых режимов, нередко с совер
шенно оригинальным подходом к этому вопросу, участвовали Л. С. Лившиц,
В. М. КоганЯсный, М. М. Губергриц, Л. А. Черкес, Ф. К. Меньшиков, Н. И. Ле
порский, С. М. Рысс и другие.
Большим достижением отечественной диетологии явилась разработка ле
чебнопрофилактического питания — специально подобранных рационов, на
правленных на предупреждение нарушений в организме, обусловленных воз
действием вредных профессиональных факторов. В зависимости от вида про
фессиональных вредностей назначение лечебнопрофилактического питания
производилось с использованием различных рационов и применялось на про
мышленных предприятиях.
Развитие отечественной диетологии последнего времени охарактери
зовалось особой динамичностью и большой практической реализацией на
учных достижений. Существенный импульс этому процессу дали фундамен
тальные работы нашего гениального соотечественника физиолога академика
А. М. Уголева и сотрудников возглавляемой им лаборатории физиологии
питания С.Петербургского института физиологии имени И. П. Павлова
АН РФ. А. М. Уголев является автором открытия мембранного пищеварения
(I959), при котором гидролиз пищевых веществ происходит на структурах
клеточной мембраны и ее дериватов с помощью ферментов, синтезируемых
самой клеткой и включенных в состав ее липопротеиновой мембраны, а также
с помощью ферментов преимущественно панкреатического происхождения,
адсорбированных из пищеварительной полости. Это позволило поиному
взглянуть на этапы пищеварительного конвейера и на роль тонкой кишки в
процессе деполимеризации пищевых субстратов.
Благодаря новым данным были высказаны сомнения в возможности и це
лесообразности применения мономерной и рафинированной пищи без ущерба
для здоровья человека Были сделаны конкретные уточнения для теоретической
разработки и состава диет при ряде заболеваний: хронический гастрит, язвен
ная болезнь, панкреатит, патология билиарной системы и др.
Используя многочисленные научные факты и достижения современной
физиологии и, в первую очередь, опираясь на результаты собственных иссле
дований и работы своих единомышленников, А. М. Уголев в 1979 г. сформули
ровал теорию адекватного питания. Она включает в себя учение о сбаланси
рованном питании, но расширяет представления о сложном процессе питания
за счет данных о важной роли для жизнедеятельности организма пищевых
волокон и микробной флоры кишечника, которая образует ряд пищевых ве
ществ, в том числе незаменимых, а также видоизменяет поступившие с пищей
вещества. Указанная теория подчеркивает значение образования в пищевом
канале гормонов и гормоноподобных веществ из самой пищи и вырабатывае
мых в органах пищеварения. Поток этих физиологически активных веществ
37

38
Ãëàâà 1
регулирует процессы пищеварения, обмен веществ и другие функции всего
организма.
Новое, по А. М. Уголеву, осмысление сложных процессов пищеварения в
желудочнокишечном тракте позволило увидеть в рациональном, лечебнопро
филактическом, лечебном питании принципиальные изъяны. А именно, они не
давали полной возможности достигать соответствующих целей (оздоровитель
ных, профилактических, лечебных) при использовании вышеназванных видов
питания человека. Благодаря фундаментальным положениям теории адекват
ного питания появились реальные механизмы перехода от нозологической сис
темы лечебного питания к патогенетической индивидуализации диетотерапии.
Примеры реализации отмеченного подхода приведены во многих разделах на
стоящей книги.
Становление и развитие клинической диетологии в СанктПетербурге (Ле
нинграде) в последние десятилетия связано с работами таких видных терапев
тов, как Ф. И. Комаров, В. А. Лисовский, В. В. Щедрунов, Г. И. Дорофеев и ряда
других; с именами таких гигиенистов, как Н. Ф. Кошелев, З. М. Аграновский,
М. Н. Логаткин, Б. Л. Смолянский и ученых других профилей. Объединенными
усилиями специалистов в области гастроэнтерологии, биохимии, гигиены пи
тания, нормальной и патологической физиологии удалось сформировать науч
ные и клинические школы диетологов, создать педагогические центры, связан
ные с Российской Военномедицинской академией, СанктПетербургской меди
цинской академией последипломного образования (бывший ГИДУВ),
СанктПетербургской медицинской академией (бывший Санитарногигиени
ческий медицинский институт).
Первая в СеверноЗападном регионе России кафедра клинической дие
тологии организована 1 января 1983 г. в Ленинградском государственном ин
ституте усовершенствования врачей имени С. М. Кирова. До этого с 1981 г.
преподавание проводилось на доцентском курсе клинической диетологии при
кафедре терапии I (заведующий — профессор А. А. Крылов). Руководителем
доцентского курса с момента его организации был доктор медицинских наук
Я. Б. Эйдинов. В 1983 г. заведующим кафедрой был избран профессор В. В. Щед
рунов.
В период 1983–1990 гг. (до смерти своего заведующего) кафедра становит
ся одним из ведущих научнопедагогических центров страны, в стенах которого
развернулась плодотворная работа по усовершенствованию врачей на циклах
«Диетология», «Актуальные вопросы клинической диетологии» и др. Основны
ми направлениями научных исследований кафедры этого периода являются
изучение морфологии и функций желудочнокишечного тракта при различных
заболеваниях органов пищеварения и возможности их коррекции с помощью
применения ряда специальных лечебных диет; разработке специализирован
ных препаратов для стимуляции восстановительных процессов в тканях при
различных патологических состояниях.
38

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
39
Сотрудниками кафедры выполнен целый ряд научных исследований в
области диетологии, большое практическое значение которых обеспечило их
внедрение в деятельность лечебнопрофилактических учреждений Ленин
града. Признанием высокого авторитета кафедры и большого вклада ее со
трудников в совершенствование здравоохранения города и области явилось
назначение профессора В. В. Щедрунова главным диетологом Главного уп
равления здравоохранения Ленинграда. На этом посту В. В. Щедрунов обес
печил существенное совершенствование методов лечебного питания в стацио
нарах и санаториях города, повышение роли диетотерапии как важной клини
ческой специальности в комплексном лечении больных различных профилей.
В 1991 г. решением Ученого Совета института кафедра клинической дие
тологии расширила свой клинический и педагогический профиль и получила
новое название — кафедра гастроэнтерологии и диетологии. Заведующим ка
федрой с 1992 г. был избран профессор А. Ю. Барановский. Этот период разви
тия кафедры характеризуется дальнейшим расширением тематики и совершен
ствованием всех аспектов учебного процесса в области диетологии. Преподава
тели получили возможность участвовать в заграничных командировках для
обмена опытом, в стажировках в лечебных учреждениях и научных центрах За
падной Европы. Представители кафедры стали постоянными участниками и
делегатами Европейских конгрессов по вопросам питания.
Расширение профессиональных контактов профессорскопреподаватель
ского состава кафедры с коллегами из многих городов России и ряда стран мира,
возможность получения оперативной научной информации в области нутри
циологии позволили в определенной мере изменить тематику, характер и со
держание учебного процесса. Занятия приобрели более проблемный харак
тер, научную фундаментальность и актуальность, высокую практическую зна
чимость. На кафедре были сформулированы и приняты для реализации
следующие научные направления: прогноз возникновения и характера тече
ния заболеваний обмена веществ и органов пищеварения; разработка новых
методов ранней диагностики расстройств нутриционного статуса и гастроэн
терологической патологии; разработка эффективных методологий диетичес
кой, медикаментозной и нефармакологической коррекции обменных рас
стройств организма для стимуляции репаративных процессов при заболева
ниях желудочнокишечного тракта; поиск и внедрение оптимальных форм
стационарной и постстационарной реабилитации больных с патологией ор
ганов пищеварения.
В научных и учебных целях стало широко внедряться в работу кафедры
сотрудничество с другими кафедрами академии, специалистами ряда смежных
клинических профилей С.Петербурга, представителями фундаментальных
медикобиологических дисциплин, технологами в области питания. Внедрены
новые формы постдипломного обучения врачейдиетологов. Результаты науч
ных исследований кафедрального коллектива нашли широкое применение в
39

40
Ãëàâà 1
практической деятельности лечебнопрофилактических учреждений СанктПе
тербурга и Ленинградской области. Так стал применяться в ряде стационаров
метод оценки нутриционного статуса больных при поступлении их на лечение и
в динамике проведения терапии. Нутриционная поддержка больных, внедрен
ная в комплексное их лечение, позволила в ряде стационаров города существен
но повысить эффективность лечения, улучшить клинические показатели лечеб
ного процесса.
Развитие современной диетологии как важной клинической специально
сти проходит в настоящее время очень важный этап. Он в первую очередь
характеризуется все большей интеграцией диетологии со многими фундамен
тальными, в том числе биологическими науками, прикладным использовани
ем их достижений в решении проблем питания больного человека Это касает
ся в равной степени биохимии, физиологии и патологической физиологии, мик
робиологии, иммунологии, других медицинских специальностей, а также
целого ряда технических направлений, таких как физика (в том числе биофи
зика), математическое моделирование, технология питания, биотехнология,
программирование и др. Последние десятилетия многие достижения клини
ческой диетологии в нашей стране и за рубежом связаны с использованием в
развитии этой специальности результатов исследований в области важней
ших аспектов тканевого метаболизма, физиологических процессов перевари
вания и всасывания, транспорта, ассимиляции и утилизации нутриентов, ряда
других направлений.
По своей научной сути клиническая диетология современности вышла да
леко за пределы традиционного понимания содержания этой специальности.
Клиническая диетология в настоящее время призвана решать задачи оценки
состояния всех звеньев пищеварительного конвейера организма больного чело
века, детальной характеристики его метаболических процессов, диагностики нут
риционного статуса пациента, индивидуализации назначения питания (нутри
ционной поддержки, коррекции), включающего питание, а также обеспечение
контроля эффективности проведения лечебного питания.
Возросшая широта функциональных задач клинической диетологии зна
чительно повысила требования к профессиональному «портрету» современно
го врачадиетолога. Они предполагают видеть во врачедиетологе хорошего
клинициста, подготовленного в области диагностики патологических процес
сов, патогенетически связанных с нарушениями метаболической деятельности
органов и систем, способного находить оптимальные решения по коррекции
выявленных расстройств. Это требует получения знаний и практического опы
та в области терапии, смежных специальностей, подготовки врачадиетолога
как профессионала, ориентированного по широкому спектру заболеваний и па
тологических состояний.
Разумеется, в условиях бурного развития медицины, ускоряющегося роста
информационного материала во всех клинических специальностях трудно себе
представить универсала врачадиетолога, в одинаковой степени компетентного
40

Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê. Ñîâðåìåííàÿ äèåòîëîãèÿ
41
во всех разделах патологии человека. Поэтому актуальным стоит вопрос специ
ализации (профилизации) врачей рассматриваемого клинического направле
ния. Так, появились специалисты лечебного питания, занимающиеся диагнос
тикой нутриционного статуса и его коррекцией у больных хирургического про
филя, в инфекционном, психиатрическом и других специализированных
стационарах, в клинике внутренних, онкологических и других болезней. Про
фессиональная специализация врачейдиетологов отражает дифференциацию
как еще одну важную соответствующую направленность в развитии современ
ной диетологии.
Описанный выше широкий круг обязанностей врачадиетолога предпо
лагает высокую степень его компетентности не только в области диагностики
метаболических расстройств в организме больного человека, но и в формиро
вании индивидуализированной программы его лечебного питания. Это, разу
меется, требует хорошей подготовленности данного специалиста также в воп
росах клинической биохимии, физиологии пищеварения и обмена веществ,
общей патологии (патофизиологии), соответствующей конкретному профи
лю специализации диетолога, гигиены питания, основ эпидемиологии и ряда
других дисциплин. Поэтому с учетом широты решаемых задач специалиста в
области лечебного питания (клинической нутрициологии) в большинстве
стран мира принято называть нутрициолог. Профессиональная его подготов
ка и специализация во многих университетских центрах характеризуется боль
шой продолжительностью (в общей сложности 8–12 лет), высокой напряжен
ностью учебного процесса, интенсивностью практического освоения специ
альности, глубиной и фундаментальностью медицинского (клинического)
образования.
Социальноэкономические изменения, произошедшие в России в течение
последних лет, потребовали переосмысления путей развития здравоохранения
страны, в том числе и диетологии. Совершенствование методической и матери
альной баз клинической диетологии, изменение методологии развития специ
альности для решения актуальных задач эффективного лечения больных лю
дей обусловили необходимость поиному взглянуть на систему подготовки и
последипломного образования врачадиетолога (нутрициолога). Обеспечение
фундаментальности, высокого профессионализма, современности, конкретнос
ти в обучении и усовершенствовании специалистов данного профиля клиничес
кой медицины авторы настоящего издания поставили главными задачами в под
готовке материалов руководства.
41

42
Ãëàâà 1
ÃËÀÂÀ 2
ÎÑÍÎÂÛ ÔÈÇÈÎËÎÃÈÈ
È ÏÀÒÎÔÈÇÈÎËÎÃÈÈ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Организм человека в процессе жизнедеятельности расходует различные
вещества и значительное количество энергии. Из внешней среды должны по
ступать вещества, необходимые для пластических и энергетических потребно
стей организма. Прекращение или недостаточное поступление питательных
веществ приводит к нарушению гомеостаза и несовместимо с жизнью. Вместе
с тем организм человека не способен ассимилировать белки, жиры, углеводы и
ряд других пищевых веществ без предварительной обработки. Эту функцию в
организме осуществляет пищеварительная система. Здесь осуществляются
механическая обработка пищи (измельчение, перемешивание, перемещение) и
секреция пищеварительных соков, участвующих в ее химической обработке.
Желудочнокишечный тракт можно представить себе как трубку, соединя
ющую ротовое и анальное отверстия, состоящую из ротовой полости, глотки,
пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок. В пищеварении также принимают
деятельное участие слюнные и поджелудочная железы и печень.
Продвижение пищевого комка от орального отверстия к анальному обус
ловлено волнообразными сокращениями циркулярных мышц — пропульсив
ной перистальтикой, способствующей перемешиванию пищевого комка с пище
варительными соками, которая распространяется на небольшое расстояние.
Разные отделы желудочнокишечного тракта выполняют различные функции.
Ротовая полость и пищевод служат главным образом для транспортировки пищи,
желудок и толстая кишка — преимущественно для ее хранения, тонкая кишка —
для переваривания и всасывания пищевых веществ. Перечисленные органы вы
полняют еще и другие важные функции.
Основная функция кишечника — переваривание компонентов пищи и вса
сывание образующихся продуктов, воды, минеральных солей. Главная задача
тонкой кишки — переваривание пищи до соединений (мономеров), способных
42

Îñíîâû ôèçèîëîãèè è ïàòîôèçèîëîãèè ïèùåâàðåíèÿ
43
Рис. 2.1. Выделение секретов в полость желудочнокишечного тракта и последова
тельность процессов в пищеварительном аппарате (по: «Физиология пищеварения»,
под ред. Г. И. Косицкого, 1985).
Кал
0,15–0,25 л воды
50–10 г — остатки пищи,
бактерии, эпителий
Сок толстой кишки
0,05–0,06 л
Сок тонкой кишки
1,5–2 л
Панкреатический
сок
1,5–2 л
Желчь 0,5–1 л
Желудочный сок
2–2,5 л
Слюна
0,5–2 л
Пища —800–1000 г
Вода —1,2–1,5 л
Размельчение
Денатурация
Деполимеризация
до мономеров
Всасывание 6–10 л
Разжижение,
растворение
Деполимеризация
до олигомеров
43

44
Ãëàâà 
2
к всасыванию, и транспорт энергетических и пластических материалов, воды,
минеральных солей, электролитов, желчных кислот, витаминов. Толстая киш
ка служит резервуаром для каловых масс, играет важную роль во всасывании
жидкости и ряда веществ, а также в остаточном пищеварении.
Регуляция функций желудочнокишечного тракта в целом реализуется:
1) гормонами и физиологически активными пептидами;
2) сократительной активностью гладкомышечных клеток;
3) вегетативной нервной системой.
Нарушение нормальных функций пищеварительного аппарата может при
вести к различным заболеваниям, часто весьма тяжелым.
Итак, пищеварение представляет собой начальный этап ассимиляции
пищи, превращение исходных пищевых структур (точнее, их деполимеризация)
в компоненты, лишенные видовой специфичности и пригодные к всасыванию и
участию в межуточном обмене. Расщепление пищевых веществ обеспечивается
системой механических, физикохимических (например, действие соляной кис
лоты в желудке или поверхностноактивных веществ, в частности желчных кис
лот, в кишечнике), химических, главным образом ферментативных, а также мик
робиологических процессов.
Пищеварительные ферменты, реализующие гидролиз основных групп
пищевых веществ, можно разделить на две группы — эндогидролазы и экзогид
ролазы.
Эндогидролазы, обеспечивающие расщепление крупных молекул и обра
зование промежуточных продуктов, секретируются клетками слюнных желез,
желудка и поджелудочной железы. Экзогидролазы, отщепляющие концевые
мономеры, включены в состав апикальной пищеварительнотранспортной
мембраны энтероцитов. Конечными продуктами гидролиза питательных ве
ществ (нутриентов) являются мономеры: при гидролизе белков — аминокис
лоты; жиров — жирные кислоты и глицерин; углеводов — главным образом
глюкоза.
Последовательная обработка пищи осуществляется в результате ее посте
пенного перемещения по пищеварительному каналу, структура и функция от
делов которого специализированы (рис. 2.1). Вышеназванные нутриенты вса
сываются в кровь и лимфу и используются клетками организма. Вода, мине
ральные соли и некоторые простые органические соединения поступают в кровь
в неизмененном виде.
Îñíîâíûå òèïû ïèùåâàðåíèÿ
Пищеварение делится на три типа: аутолитическое, симбионтное и соб
ственное. При аутолитическом пищеварении переваривание пищевых объектов
(ткани животных, растения, микроорганизмы) осуществляется ферментами,
входящими в состав пищевых продуктов. Гидролитический эффект ферментов
44

Îñíîâû ôèçèîëîãèè è ïàòîôèçèîëîãèè ïèùåâàðåíèÿ
45
макроорганизма дополняется эффектами индуцированного аутолиза. Под ин
дуцированным аутолизом понимается аутолитическое расщепление нативных
структур пищевого объекта, при котором под действием кислого желудочного
сока происходит денатурация белков, расщепление лизосом и выход лизосомаль
ных ферментов пищевого объекта, разрушающих структуры клеток при рН 3,5–
5. Таким образом, индуцируется переваривание пищевого объекта его же фер
ментами.
При симбионтном пищеварении поставщиками пищеварительных фермен
тов являются симбионты (бактерии, простейшие) данного макроорганизма.
Ферменты, продуцируемые микрофлорой желудочнокишечного тракта, при
нимают участие в расщеплении пищевых веществ, а макроорганизм использует
вторичную пищу, состоящую из структур симбионтов (симбионтное питание).
Симбионты участвуют в переваривании целлюлозы, пектина, лигнина, хитина,
кератина, белков и липидов, осуществляют синтез полезных веществ, в том чис
ле витаминов и незаменимых аминокислот. Симбионтное пищеварение свой
ственно почти всем многоклеточным организмам, но особенно четко проявляет
ся у растительноядных жвачных животных.
Как при экзотрофии (утилизации пищи, поступающей извне), так и при
эндотрофии (утилизации веществ, содержащихся в депо или структурах клеток
и тканей самого организма) ассимиляция пищевых веществ происходит в два
этапа. Первый — собственно пищеварение, деградация, трансформация круп
ных молекул и их комплексов до транспортируемых форм, второй — всасыва
ние, или транспорт, то есть перенос их во внутреннюю среду организма. Основ
ную роль в ассимиляции пищи у человека играет собственное пищеварение, ре
ализуемое ферментами, синтезируемыми в клетках пищеварительных органов.
Собственное пищеварение сводится к трем основным типам: внеклеточному (по
лостному), внутриклеточному и мембранному.
При внеклеточном пищеварении продуцируемые секреторными клетками
ферменты выделяются во внеклеточную среду, где реализуется их гидролити
ческий эффект. У человека секреторные клетки слюнных и поджелудочной же
лез расположены достаточно далеко от пищеварительных полостей, в которых
осуществляется действие гидролитических ферментов. Этот тип пищеварения
называется полостным, так как реализуется в ротовой полости, полостях же
лудка и тонкой кишки. За счет полостного пищеварения происходит расщепле
ние крупных частиц пищи до размеров, доступных для следующего этапа депо
лимеризации — внутриклеточного и мембранного пищеварения. За счет после
днего происходит расщепление 80–90% пептидных, глюкозидных, эфирных и
других связей в молекулах пищевых биополимеров.
Полостное пищеварение реализуется в пищеварительных полостях за счет
ферментов, секретируемых клетками пищеварительных желез, локализованных
в стенке органа (например, желудок), а также за счет ферментов, поступающих
в составе секретов (например, поджелудочная железа). Полостное пищеварение
45

46
Ãëàâà 
2
обеспечивает начальные этапы гидролиза пищевых веществ и наиболее интен
сивно протекает в полости тонкой кишки.
Мембранное (пристеночное, контактное) пищеварение, открытое в 1959 г.
А. М. Уголевым, осуществляется в тонкой кишке ферментами, связанными с
клеточной мембраной, на границе внеклеточной и внутриклеточной сред. При
данной форме пищеварения гидролиз пищевых веществ сопряжен с последую
щим транспортом в кровь и лимфу мономеров — продуктов гидролиза.
Ферменты, осуществляющие мембранное пищеварение, происходят из
двух источников. Вопервых, это адсорбированные из полости тонкой кишки
на ее структурах преимущественно панкреатические ферменты. Вовторых,
это собственно кишечные (мембранные, трансмембранные) ферменты, синте
зированные в кишечных клетках и далее встроенные в их апикальную мембра
ну (табл. 2.1). Первые являются эндогидролазами и реализуют главным обра
зом промежуточные этапы гидролиза (начальные осуществляются в полос
ти), вторые представлены экзогидролазами и участвуют в заключительных
этапах гидролиза. Действие этих ферментных систем тесно взаимосвязано (рис.
2.2 и 2.3).
Таблица 2.1

жүктеу/скачать 9,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: