Основные рентгенологические синдромы патологии легочной ткани
Синдром ограниченного затемнения
жүктеу/скачать 2,18 Mb. Pdf көрінісі
|
3. Рентген синдр.пат. Легких.. Уч.пособие
| Синдром ограниченного затемнения
легочного поля Синдром ограниченного затемнения легочного поля – за- темнение определенной внутрилегочной структуры: доли, сег- мента или субсегмента. Анатомической основой этого синдрома являются: 1) безвоздушность (ателектаз доли или сегмента) и уплот- нение легочной ткани (воспаление или цирроз части легкого); 2) уплотнение плевральных листков (после плевритов, по- вреждений или оперативных вмешательств); 3) наличие жидкости в плевральной полости. Причинами этого рентгенологического синдрома являются следующие патологические процессы: 1. Воспаление легкого (острые пневмонии, инфильтратив- ный туберкулез). 2. Ограниченный ателектаз доли или сегмента (бронхо- генный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха). 3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этио- логии). 4. Жидкость (умеренное количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недоста- точности кровообращения, гемоторакс), в том числе осумкован- ный плеврит. 5. Плевральные шварты, фиброторакс. 6. Опухоль легкого (без развития ателектаза). 7. Инфаркт легкого. Разграничение этих патологических состояний нередко яв- ляется сложной диагностической задачей, для решения которой следует учитывать положение, форму и размеры тени и пораже- ний доли или сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие признаки. Ограниченное затенение могут давать как изменения в лег- ких , так и внелегочные процессы . Приступая к расшифровке это- го синдрома, прежде всего необходимо установить, патологией каких анатомических структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. 37 Процессы, исходящие из грудной стенки (новообразования ребер и мягких тканей, аномалии ребер), широко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направле- нии с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы (опухоли, кисты, огра- ниченные релаксации), естественно, вплотную связаны с ней. Подобную картину могут давать также объемные поражения печени, диафрагмальные грыжи. Медиастинальные новообразования, выступающие в ле- гочные поля, все же большей своей частью располагаются к срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средо- стения. О безусловно внутрилегочной локализации патологиче- ского процесса свидетельствует его расположение внутри ле- гочного поля во всех проекциях (единственное исключение – жидкость в междолевой щели) и смещение патологически из- мененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Одновременно следует определить соответствие па- тологического процесса каким-либо сегментам (долям) легко- го, для чего необходимо четкое представление об их рентге- нотопографии. После установления внутрилегочного расположения огра- ниченного затемнения определяют его патологоанатомический субстрат. Наиболее часто данным синдромом отображаются воспали- тельные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого. Разграниче- ние этих патологических процессов основывается на учете сле- дующих наиболее диагностически значимых характеристик: ве- личины измененных сегментов (долей), структуры затемнения, его эволюции. Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных или вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого характеризует затем- нение, соответствующее доле или сегменту, имеющее непра- вильную форму, неровные и нечеткие контуры, как бы пере- 38 ходящее в окружающую легочную ткань (рис. 24). На фоне такого затемнения, как правило, заметны участки просветле- ния в виде ветвящихся полосок – просветов бронхов, запол- ненных воздухом. Рис. 24. Рентгенограмма ОГК. Синдром ограниченного затемнения. Левосторонняя нижнедолевая пневмония Абсцесс легкого и инфильтративно-пневмонический ту- беркулез в фазе распада обусловливают ограниченное затем- нение, соответствующее доле или сегменту, неправильной формы, с неровными и нечеткими контурами, неоднородной структуры (рис. 25). Полость с горизонтальным уровнем жид- кости характерна для абсцесса, сухая полость – для туберку- лезного поражения. Ограниченные ателектазы, обусловленные закупоркой бронха опухолью или инородным телом, дают обычно интен- сивную гомогенную тень, соответствующую проекции пора- женной доли или сегмента (рис. 26). Последние обычно уменьшены в размерах. Затемнение меньше обычных размеров доли, сегмента имеет неоднородную структуру с большим или меньшим количеством просветлений, встречается при циррозе легкого. 39 Рис. 25. Рентгенограмма ОГК. Синдром ограниченного затемнения. Абсцесс верхней доли правого легкого 40 Рис. 26. Рентгенограмма ОГК в боковой проекции. Синдром ограниченного затемнения. Ателектаз верхней доли правого легкого Среди разнообразных внелегочных процессов ограничен- ное затемнение чаще всего дает скопление жидкости в плев- ральной полости. Рентгенологическая картина при этом отли- чается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумкованной, количе- ство ее различно, скапливаться она может в различных отде- лах плевральной полости. Свободная жидкость на снимках в прямой проекции, выпол- ненных при вертикальном положении больного, проявляется одно- родным затенением нижнелатеральной части легочного поля с ко- сой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и меди- ально по так называемой линии Эллиса – Дамуазо. Отличительной ее особенностью является вогнутость и нечеткость контура, а так- же смещаемость при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь за- темнения определяется, естественно, количеством жидкости. Диф- ференциально-диагностические затруднения преодолеваются пу- тем выполнения дополнительных рентгенограмм при горизонталь- ном положении пациента. Если он лежит на спине, а рентгеновские лучи направлены вертикально, то растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает про- зрачность всего легочного поля. В положении пациента на боль- ном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей (методика 41 латерографии) жидкость растекается по боковой части плевраль- ной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Такой при- ем дает возможность выявить незначительное количество жидко- сти и отличить ее от плевральных шварт. Рентгенологическая картина осумкованной жидкости зависит от ее локализации. Пристеночные (паракостальные) осумкования наиболее демонстративно отображаются на снимках в краеобра- зующей проекции, которая точно устанавливается во время про- свечивания. При этом тень осумкованной жидкости имеет полу- овальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, а медиально своим вы- пуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов. Жидкость в междолевых щелях легче распознается на снимках в боковых проекциях. Она даст тени линзообразной двояковыпуклой формы, располагающиеся строго по ходу той или иной щели (рис. 27). Рис. 27. Рентгенограмма ОГК. Синдром ограниченного затемнения. Междолевой правосторонний плеврит Жидкий характер содержимого плевральной полости досто- верно устанавливается эхографически. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция. Алгоритм дифференциальной рентгенодиагностики болезней при синдроме ограниченного затемнения представлен на рис. 28. Соответствует доле, сегменту, субсегменту Не соответствует доле, сегменту, субсегменту 1. ФОРМА ЗАТЕМНЕНИЯ Образование связано с деформированными ребрами 2. РАЗМЕРЫ ЗАТЕМНЕНИЯ Соответствует обычным размерам доли, сегмента Меньше обычных размеров доли, сегмента Плевральная шварта Однородная Неоднородная Врожденный или по- сттравматический сино- стоз ребер Пристеночное за- темнение Тень в виде линзы по ходу междолевой щели Междолевой выпотной плеврит Тень в нижненаружном отделе с косым верхним краем Костальный выпотной плеврит Ателектаз или цирроз Свежая воспалительная инфильтрация 3. СТРУКТУРА ТЕНИ 3. СТРУКТУРА ТЕНИ Цирроз 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЦИРРОЗА Односторонний Двусторонний Метапневмонический или туберкулезный цирроз 5. РАЗМЕРЫ ПОЛОСТЕЙ В ЗОНЕ ЦИРРОЗА Мелкие, одинаковые Крупные, разные Цирротический кавернозный туберкулез Метапневматический пневмоскле- роз с бронхоэктазами Ателектаз Цирротический кавер- нозный туберкулез 4. ВОЗРАСТ БОЛЬНОГО Взрослый Рак долевого или сегментарного бронха с обтурационным бронхостенозом Детский Инородное тело в бронхе или туберкулезный брон- хоаденит 5. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ Аспирация инородного тела Стертая клиника, положительная туберкулиновая проба Обтурационный бронхостеноз Туберкулезный бронхоаденит с компрессионным бронхостенозом Однородная Неоднородная Инфильтрация без распада Инфильтрация в фазе распада 4. ХАРАКТЕР РАСПАДА Жидкость в полости Сухая полость Инфильтративно- пневмотический туберкулез в фазе распада 4. ВОЗРАСТ БОЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ Абсцедирующая пневмония Детский, кли- ника стертая. течение мед- ленное Взрослый Первичный туберку- лезный комплекс в фазе инфильтрации Острое или подострое начало, относительно быстрое течение Стертая клиника, медленное течение Острая неосложненная пневмония Инфильтративно-пневмотический туберку- лез в фазе инфильтрации или уплотнения Рис. 28. Алгоритм дифференциальной рентгенодиагностики болезней при синдроме ограниченного затемнения 42 |