Ситуационная задача 122 [K000460]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Р. 65 лет, пенсионер, при обращении к врачу-терапевту участковому
предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, небольшую мокроту
слизистого характера, головную боль, одышку, сердцебиение и слабость в конечностях.
Заболел остро после переохлаждения. Больной страдает ИБС, хронической сердечной
недостаточностью; принимает постоянную терапию (Периндоприл 2,5 мг 2 раза,
Гидрохлортиазид 12,5 мг, Верошпирон 50 мг, Симвастатин 20 мг). Контактов с больными
туберкулѐзом и инфекционными болезнями не было. В последние несколько лет из
Москвы не выезжал.
Объективно при осмотре: кожные покровы бледноватые, влажные, цианоз губ.
Температура тела 37,8 °С. Язык обложен беловатым налѐтом. В лѐгких дыхание
ослабленное везикулярное, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы
выслушиваются в нижнем отделе левого лѐгкого. ЧД в покое до 24 в минуту. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 90 ударов в минуту, АД –
110/70 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под края рѐберной дуги. Дизурических
явлений нет. Голени пастозны. По другим органам и системам без видимых
патологических отклонений.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 126 г/л; эритроциты – 4,2×10
12
/л;
лейкоциты – 10,9×10
9
/л; палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 77%; СОЭ – 30
мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,33 г/л, в осадке
лейкоциты – 2–4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 38 ед/л; АСТ – 35 ед/л; мочевина – 9 ммоль/л,
креатинин – 120 мкмоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные
наджелудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка. Очаговых
изменений миокарда нет.
Рентгенография органов грудной клетки: усиление лѐгочного рисунка в базальных
отделах левого лѐгкого.
ЭХО-КГ: умеренно расширены полости левого желудочка, гипертрофия задней
стенки левого желудочка, фракция выброса – 45%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой
антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и
факторов риска. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 3 дня терапии температура нормализовалась – 36,6 °С, самочувствие
улучшилось (одышки нет). Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте
Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
131
Достарыңызбен бөлісу: |