Ситуационная задача 121 [K000459]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий, обратился в поликлинику к
врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0 ºС, кашель с
обильной слизисто-гнойной мокротой, неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле,
головную боль, слабость, в конечностях, потливость. Заболел остро после
переохлаждения.
Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день; сопутствующих
заболеваний нет. В последние несколько лет из Москвы не выезжал.
Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные. Обращает
внимание повышенная потливость больного. Нѐбные миндалины покрыты беловатым
налѐтом, гиперемированы. В лѐгких дыхание ослабленное справа, множественные
влажные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до
26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 100
ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим
органам и системам без видимых патологических отклонений.
Лабораторные и инструментальные методы обследования.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,7×10
12
/л,
лейкоциты 11×10
9
/л, палочкоядерные – 28%, сегментоядерные – 57%; СОЭ – 35 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,99 г/л, гиалиновые
цилиндры.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л; креатинин – 115
мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные
наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда
нет.
Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных
отделах правого лѐгкого, деформация корня правого лѐгкого.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой
антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и
факторов риска.
5. Через 3 дня терапии температура тела нормализовалась – 36,8 °С, уменьшилась
интоксикация (снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась
одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
130
Достарыңызбен бөлісу: |