ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 14
1.
ИБС: стенокардия напряжения ФК3. Ожирение 2 степени.
Дислипидемия IIb типа.
2.
Диагноз «ИБС: стенокардии напряжения» установлен на
основании типичного болевого синдрома (сжимающие боли за грудиной с
иррадиацией в межлопаточное пространство), связь боли с физической
нагрузкой (возникают во время быстрой ходьбы или при подъёме по
лестнице на 2 пролёта в обычном темпе), исчезновение боли после приёма
нитратов (купируются приёмом 1 таблетки Нитроглицерина сублингвально).
Принимая во внимание данные анамнеза, что приступы стенокардии с
течением времени не прогрессируют, также
служит доказательством того,
что у пациента стенокардия напряжения.
Диагноз «дислипидемии 2b типа» установлен на основании повышения
концентраций ЛПНП и триглицеридов в липидном спектре крови.
На основании результатов ИМТ, равному 36,2 кг/м
2
, установлен
диагноз ожирения 2 степени.
3.
Пациенту рекомендовано проведение трансторакальной ЭХО-КГ,
суточное мониторирование ЭКГ.
4.
1)
Бета-адреноблокаторы
-
за
счёт
блокады
бета1-
адренорецепторов в сердце предотвращают кардиотоксическое действие
катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость
и
АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.
Улучшение перфузии ишемизированных
отделов миокарда при их
назначении также обусловлено удлинением диастолы и «обратным
коронарным
обкрадыванием»
вследствие
увеличения
сосудистого
сопротивления в неишемизированных областях миокарда - например,
Бисопролол в стартовой дозе 2,5-5 мг в день.
2)
Блокаторы медленных кальциевых каналов - воздействие на
гладкомышечные клетки сосудов приводит к расширению сосудов и
уменьшению ОПСС, что обеспечивает снижение АД;
расширение
коронарных артерий обусловливает антиангинальное действие БКК;
вызывают дозозависимое снижение сократимости миокарда (отрицательный
инотропный эффект), что сопровождается антигипертензивным и
антиангинальным действием (снижение потребности миокарда в кислороде) -
например, Верапамил в стартовой дозе 40 мг 3 раза в день или Амлодипин в
стартовой дозе 5 мг в день.
3)
Пролонгированные нитраты - проникая в гладкомышечные клетки,
служат источником оксида азота, который
способствует расслаблению
гладкомышечных клеток сосудов независимо от способности клеток
эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота. Нитраты способствуют
расширению коронарных артерий и артериол, что приводит
к
улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоёв миокарда и
увеличению коллатерального кровотока; воздействуют на
сосуды большого
круга кровообращения, вызывая расширение как периферических венозных
сосудов, депонирующих кровь, так и артериол, соответственно уменьшаются
преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что
приводит к снижению потребности миокарда в кислороде) - например,
изосорбида мононитрат в стартовой дозе 10 мг 2 раза в день.
3)
Антигреганты - препятствуют
тромбообразованию за счет
угнетения
функциональной
активности
тромбоцитов,
например,
ацетилсалициловая кислота 75 мг в день;
4) Статины
-
снижение активности фермента 3-гидрокси- 3-
метилглутарил-коэнзим А-редуктазы сопровождается уменьшением
внутриклеточного содержания холестерина(ХС) в печеночных клетках с
увеличением количества рецепторов к ЛПНП на их поверхности, которые
распознают, связывают и
выводят из кровотока ХС ЛПНП, например,
аторвастатин в стартовой дозе 10 мг в сутки.
5.
Коронароангиография с решением вопроса о возможности
проведения чрескожного коронарного вмешательства, т. к. нарушение
локальной сократимости миокарда при проведении
стресс-эхокардиографии
указывает на нарушение перфузии миокарда.