Факторы прогноза, связанные с неадекватной ХТ.
В России, к сожалению,
существует такой фактор неблагоприятного прогноза, как неадекватное цитостатическое
воздействие
в
период
индукции/консолидации
(уменьшение
расчетных
доз
цитостатических препаратов и значительное удлинение интервалов между курсами), или
неадекватная предлеченность. Еще в начале 1970-х годов, на первых этапах становления
ХТ ОМЛ американскими исследователями было доказано, что эффективность программы
«5 + 2» статистически значимо хуже, чем программы «7 + 3». Более 20 лет назад в
российских исследованиях было продемонстрировано, что уменьшение доз антрациклинов
и цитарабина** в классической программе «7 + 3» приводит к существенному ухудшению
показателей общей и безрецидивной выживаемости [1].
В тех ситуациях, когда цитогенетическое и/или молекулярное исследование не
выполнено, определить группу риска у пациента не представляется возможным. Однако
можно ориентироваться на «синтетические» (объединяющие молекулярно-генетические и
клинические признаки ОМЛ) рекомендации европейских экспертов, которые подразделяют
пациентов на 2 основные группы: благоприятного и неблагоприятного прогноза. Эти
рекомендации с добавлениями от российских экспертов представлены в Приложении Г2
[1,2,7,8]. Тем не менее хотелось бы подчеркнуть, что без молекулярно-генетических
исследований, выполненных в дебюте заболевания, современное лечение ОМЛ
невозможно.
16
1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
В основном клинические проявления связаны с замещением нормальной
гемопоэтической
ткани
опухолевыми
клетками
(анемия,
тромбоцитопения,
гранулоцитопения), инфильтрацией ими различных органов и продукцией различных
цитокинов [9]. Дебют ОМЛ может быть острым cо значительным повышением
температуры тела, резкой слабостью, интоксикацией, кровоточивостью, тяжелыми
инфекциями. Однако нередко диагноз устанавливают случайно при профилактическом
осмотре или в случае госпитализации по другой причине. У пожилых пациентов нередко
на фоне анемизации появляется или усугубляется стенокардия, возникают нарушения
ритма, в связи с чем их госпитализируют в кардиологическое отделение.
При объективном обследовании может не наблюдаться никаких симптомов. Но
довольно часто выявляется увеличение периферических лимфатических узлов, печени,
селезенки (что наиболее характерно для миеломоно- и монобластного лейкоза),
гиперплазия десен (при миеломоно- и монобластных вариантах), инфильтрация кожи (при
миеломоно- и монобластных вариантах), геморрагический синдром различной степени
тяжести (от петехиальных высыпаний до тяжелых кровотечений), боли в костях, артралгии,
неврологическая симптоматика (менингеальные знаки – головная боль, ригидность
затылочных мышц, симптом Кернига, парез лицевого, глазодвигательного и других нервов,
парезы нижних конечностей и т.д.). В анализах крови могут быть неспецифические
изменения: трехростковая цитопения или анемия, или только лейкопения или лейкоцитоз,
или тромбоцитопения. Бластные клетки могут не определяться в анализе периферической
крови и, наоборот, составлять 90–95 % всех лейкоцитов. Количество лейкоцитов также
варьирует от менее 1,0 до 200–300
10
9
/л. Примерно в 15 % случаев в дебюте заболевания
определяется лейкоцитоз >100
10
9
/л.
Дифференциальная диагностика ОМЛ проста, поскольку, если есть его
морфологическое подтверждение (бластные клетки в пунктате и/или в периферической
крови), диагноз очевиден. Трудности возникают на первых этапах – при анализе мазков
периферической крови, когда бластных клеток нет. Увеличение числа лейкоцитов со
сдвигом формулы влево при различных инфекционных процессах, а также
тромбоцитопения, анемия и геморрагический синдром при тяжелых инфекциях и сепсисе
могут вызывать сомнения в диагнозе ОЛ, но в таких случаях никогда не обнаруживаются
типичные бластные клетки. Нередко требуется дифференциальная диагностика с
инфекционным мононуклеозом и некоторыми другими вирусными инфекциями, тем более
что клиническая симптоматика (повышение температуры тела, боли в горле, увеличение
17
лимфатических узлов, печени, селезенки) может напоминать таковую при ОЛ. Следует
также дифференцировать ОМЛ с бластным кризом хронического миелолейкоза
(присутствие филадельфийской хромосомы не всегда помогает, так как этот маркер может
обнаруживаться и при впервые диагностированных ОЛ).
Особого внимания заслуживают внекостномозговые проявления ОЛ, особенно
нейролейкемия, которая может определяться и в момент диагностики ОЛ. Возникновение
нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую
мозговые оболочки головного и спинного мозга. В ряде случаев наблюдается лейкозная
инфильтрация
периферических
нервов
с
разнообразными
двигательными
и
чувствительными нарушениями или обнаруживается очаговое поражение вещества
головного мозга. Нейролейкемия характеризуется менингеальным и гипертензивным
синдромом: отмечается постоянная головная боль, возможна рвота, вялость, выявляется
отек дисков зрительных нервов, могут быть нистагм, косоглазие, другие признаки
поражения черепно-мозговых нервов, выявляются ригидность затылочных мышц, симптом
Кернига. При ОМЛ нейролейкемия довольно редка в дебюте болезни, тем не менее
встречается при миеломоно- и монобластных вариантах, особенно при тех формах
лейкозов, когда обнаруживают поломку 16-й хромосомы inv(16) (у 30 % таких пациентов
при отсутствии профилактики возникает нейролейкемия). При ОМЛ к экстрамедуллярным
относят поражения кожи (лейкемиды – чаще всего это багрово-синюшные уплотнения,
узелки в коже), сетчатки, десен, яичек, яичников. Описаны поражения лимфатических
узлов, легких, кишечника, сердечной мышцы, мочеточников. При ОМЛ экстрамедуллярные
поражения мягких тканей ранее называли «хлоромой». В настоящее время для обозначения
поражения мягких тканей и органов используют термин «миелоидная или гранулоцитарная
саркома» [1].
|