Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| (Brucella melitensis)
болезнь чаще начинается остро и протекает тяжелее, чем при заражении от коров ( Brucella abortus). Однако нужно учитывать, что при совмест ном содержании скота отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis. Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки. ДИАГНОСТИКА При диагностике бруцеллеза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллез давно уже ликвидирован, следовательно, условия для заражения людей отсутству ют. В этих регионах бруцеллез — «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречают. Однако иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.). Лабораторное подтверждение бруцеллеза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям, поэтому выделение гемокультуры, пробы на морских свинках проводят только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями профилактики. При серологических и аллергологи ческих исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллеза довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реак ций, и особенно кожной аллергической пробы Бюрне. Из серологических реакций используется РА (реакция Райта). Положительным считается титр 1:100 и выше. РА на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют. Она применяется при массовых обследованиях по эпидемиологи ческим показаниям. Реакция Хеддлсона часто дает ложноположительные резуль таты. В определенной степени это связано с перекрестными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. abortus имеют перекрестные реакции между собой, но не с В. canis, так что для выявления антител к этой бруцелле необ ходим специальный диагностикум. При острой форме бруцеллеза антитела в диагностическом титре можно опреде лить со 2-й недели болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы может вызвать появление антител или нарас тание их титра, поэтому ее постановку следует проводить после взятия крови на серологические исследования. В последние годы широко применяется ПЦР-диагностика, которая позволяет выявить специфические фрагменты генома возбудителя с первых дней болезни (до применения антибиотиков) при низкой микробной нагрузке (100-1000 микроб БА КТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 3 8 9 Г Л А В А 2 0 Р А З Д Е Л I V ных тел в мкл). ПЦР позволяет получить результат в течение 4 -6 ч, обладает 100% специфичностью. Применяют также ИФА как для выявления антигенов возбудителя, так и анти тел, реакцию Кумбса и РИГА. Дифференциальная диагностика Существенно различается в зависимости от формы бруцеллеза. Остросептичес кую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающих ся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39-40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлет ворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы ЛУ, изменения в легких. При острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений, бывают лишь увеличены печень и селезенка, отсутствуют изменения крови (рис. 20.3). Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болез ней, характеризующихся артритом. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болез нях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характер ной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генера лизованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжелое состояние больных, тогда как больные бруцеллезом чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают след ствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявления ми этих болезней). Бруцеллез — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому ее необходимо дифференцировать от полиар тритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бру целлеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструмен тальных исследований, чтобы исключить эти заболевания (рис. 20.4). Показания к консультации других специалистов При формах бруцеллеза с поражением сердечно-сосудистой системы — кон сультация кардиолога, при урогенитальных формах — консультация уролога или акушера-гинеколога, суставов — ревматолога. Примерная формулировка диагноза А23.9 Острый бруцеллез, острый артрит коленных суставов и тазобедренного сустава справа, левосторонний архит (реакция Райта 1:400, проба Бюрне+++, ПЦР+). ЛЕЧЕНИЕ Принципы и методы терапии бруцеллеза зависят от его клинической формы. В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи, оказываемой больным бруцеллезом» длительность госпитализации составляет 26 дней для больных острым бруцеллезом и 30 дней — хроническим. Комплекс терапии включает антибактериальную терапию, НПВС, глюкокортикоиды, десен сибилизирующую, дезинтоксикационную, вакцино-, иммуно-, физиотерапию и санаторно-курортное лечение. 3 9 0 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ |