Клиническая
картина
и
диагностика
Клиническая картина ОМЛ проявляется анемическим, ге-
моррагическим, инфекционным и токсическим синдромами
вследствие снижения продукции эритроцитов, тромбоцитов,
гранулоцитов соответственно.
Тромбоцитопения обычно является причиной развития ге-
моррагического синдрома. На момент диагностики уровень
тромбоцитов в анализе периферической крови составляет не
более 50
10
9
/л приблизительно у 50 % детей, больных ОМЛ.
Кроме того, геморрагический синдром часто бывает проявле-
нием ДВС-синдрома, который особенно характерен для ОПЛ,
так как активированный тромбопластин находится в гранулах
патологических промиелоцитов. ДВС-синдром усиливается
при лизисе опухолевых промиелоцитов вследствие индуктив-
ной цитостатической терапии.
Количество лейкоцитов в анализе периферической крови
детей, больных ОМЛ, вариабельно. Приблизительно у ¼ детей
с ОМЛ отмечается увеличение количества лейкоцитов более
100
10
9
/л. Количество бластных клеток в анализе перифериче-
ской крови может быть, как выраженным (более 80 %), так и
незначительным, вплоть до полного их отсутствия, несмотря
на гиперклеточное состояние костного мозга с содержанием
бластных клеток 90–100 %. Одним из проявлений течения
ОМЛ у детей является снижение абсолютного количества гра-
нулоцитов (менее 1
10
9
/л) в анализе периферической крови, в
связи с чем у больных часто развивается инфекция, вызванная
сапрофитными микроорганизмами, локализующимися в
полости рта, кишечнике, параректальной области, легких, на
259
коже. У 30–50 % больных ОМЛ отмечается фебрильная лихо-
радка при диагностике заболевания. Наиболее часто лихорадка
отмечается при снижении абсолютного количества нейтрофи-
лов менее 0,2
10
9
/л. Поэтому фебрильную температуру тела до
начала цитостатической терапии необходимо рассматривать
как инфекционное осложнение, которое требует бактериологи-
ческого исследования (крови, кала, мочи, мазков из полости
рта, носа и с поверхности кожи) и назначения эмпирической
антибиотикотерапии (до получения результатов посевов).
Гепатомегалия и спленомегалия встречается более чем в
половине случаев ОМЛ у детей. Очень выраженное увеличе-
ние печени и селезенки встречается у 25 % больных ОМЛ и
больше характерно для пациентов с моноцитоидным компо-
нентом опухолевых клеток. Лимфатические узлы у большин-
ства больных небольших размеров, безболезненные, не спаяны
с кожей и друг с другом. В редких случаях наблюдаются уве-
личенные лимфатические узлы размером от 2,5 до 5 см с обра-
зованием конгломератов в шейно-надключичной области.
Изменения в костно-суставной системе в некоторых случаях
проявляются выраженными оссалгиями в нижних конечностях
и в области позвоночного столба, что сопровождается наруше-
нием движений и походки. На рентгенограммах костной си-
стемы отмечаются деструктивные изменения различной лока-
лизации, периостальные реакции, явления остеопороза.
Лейкозное экстрамедуллярное поражение кожи и/или мяг-
ких тканей может быть первым симптомом ОМЛ у детей
(рис. 7.10, см. вклейку). Инфильтрация опухолевыми клетками
десен и мягких тканей параорбитальных областей проявляется
гингивитом (рис. 7.11, см. вклейку) и экзофтальмом, в том
числе двусторонним, соответственно; в редких случаях отме-
чается опухолевая инфильтрация небных миндалин и лицевого
нерва. Также встречается инфильтрация мягких тканей забрю-
шинной локализации, парапозвоночной области с распростра-
нением опухоли в спинномозговой канал со сдавлением
260
спинного мозга, что проявляется парезом и параличом нижних
конечностей, нарушением функции тазовых органов.
Экстрамедуллярные локализации ОМЛ объединяет тер-
мин гранулоцитарная (миелоидная) саркома, включая класси-
ческую хлорому и непигментированные опухоли. По данным
аутопсии гранулоцитарная (миелоидная) саркома диагности-
руется в 3–8 % случаев у больных ОМЛ. Она может предше-
ствовать поражению костного мозга или сочетаться с призна-
ками ОМЛ, характеризующимися бластной инфильтрацией
костного мозга и наличием бластов в периферической крови, а
также наблюдаться при рецидиве заболевания.
Вовлечение в лейкозный процесс ЦНС отмечается
у 5–15 % детей с ОМЛ. Оно может быть локальным, представ-
ленным гранулоцитарной саркомой ЦНС, или диссеминиро-
ванным поражением оболочек головного мозга. Клинически
поражение ЦНС проявляется головной болью, тошнотой, рво-
той, фотофобией. Поражение ЦНС коррелирует с высоким лей-
коцитозом или возрастом пациентов менее двух лет на момент
диагностики ОНЛЛ, а также с миеломоноцитарным вариантом
ОМЛ.
Основными методами диагностики ОМЛ являются морфо-
цитохимическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое и
молекулярно-генетическое исследования пунктата костного
мозга. Обычно при морфологическом исследовании костный
мозг нормоклеточный либо гиперклеточный, количество
бластных клеток при этом колеблется от 30 до 100 %. Согласно
критериям диагностики ОМЛ необходимо не менее 20 %
бластных клеток в цитологических препаратах костного мозга
больного. Цитогенетическое исследование требуется с целью
уточнения варианта ОМЛ. В случае с ОПЛ данные цитогене-
тического исследования особенно важны, так как подтвержде-
ние наличия транслокации t(15;17) является основанием
лечить больного посредством ATRA, что существенно снижает
геморрагические осложнения, повышает вероятность достиже-
ния ремиссии и выживаемость больных.
261
Кроме специфического исследования костного мозга,
общего анализа крови, с целью выявления очагов инфекции и
экстрамедуллярных лейкозных инфильтратов больным необ-
ходимо проведение КТ органов грудной клетки и пазух носа,
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинной области. Для
выявления ДВС-синдрома необходимо исследование гемо-
стаза. С целью выявления опухолевого поражения ЦНС до
начала химиотерапии показано биохимическое (глюкоза,
белок) и цитоморфологическое исследование ликвора, а также
МРТ головного мозга. При наличии экстрамедуллярных очагов
поражения в забрюшинной области, брюшной полости, пара-
орбитальной клетчатке для точной оценки объема опухоли по-
казана МРТ заинтересованной области. Диагностика ОМЛ
должна проводиться как можно быстрее, так как с каждым
днем отсрочки терапии увеличивается вероятность гибели
больного вследствие недостаточности кроветворения, опухо-
левой интоксикации, инфекционных или геморрагических
осложнений. Дифференциальную диагностику приходится
проводить не только с онкологическими, но и с неонкологиче-
скими заболеваниями. Так, при многих инфекциях может от-
мечаться лейкемоидная реакция, которая имитирует лейкозы.
Достарыңызбен бөлісу: |