Лечение
Главной непосредственной
целью при лечении детей,
больных ОМЛ, является наиболее быстрое достижение полной
и максимально длительной клинико-гематологической и моле-
кулярной ремиссии с сохранением хорошего качества жизни.
Лечение больных ОМЛ основано на принципе максимального
уничтожения лейкозного клона клеток. Основным методом ле-
чения заболевания является ПХТ. Современные программы ле-
чения ОМЛ состоят из различных этапов (см. параграф 7.1),
поддерживающее лечение в периоде ремиссии продолжается,
как правило, не менее 2 лет от начала лечения. Одновременно
262
проводится профилактика нейролейкоза с помощью эндолюм-
бального введения химиопрепаратов (цитозинарабинозид).
После достижения ремиссии заболевания задачей следующего
этапа в лечении ОМЛ является поддержание состояния ремис-
сии, которая достигается посредством проведения послеиндук-
тивной терапии.
Сопроводительная терапия.
Часто большинство боль-
ных ОМЛ поступают в специализированный стационар с угро-
жающими жизни осложнениями заболевания. Геморрагиче-
ский и инфекционный синдромы, синдром лизиса опухоли,
лейкостаз необходимо купировать до начала химиотерапии.
Кровотечение при ОМЛ чаще всего бывает вторичным вслед-
ствие тромбоцитопении и ДВС-синдрома. Спонтанные крово-
течения со слизистой оболочки носа, кишечника, матки, кро-
воизлияния в ЦНС могут отмечаться, пока уровень тромбоци-
тов не превысит 20
10
9
/л в периферической крови. В случае
присоединения инфекции кровотечения могут возникать и при
более высоком содержании тромбоцитов. Поэтому с целью
предупреждения развития геморрагических осложнений реко-
мендуется удерживать уровень тромбоцитов более 20
10
9
/л
у детей, больных ОМЛ без признаков инфекции путем транс-
фузий донорских тромбоцитов. У пациентов с инфекционными
осложнениями следует удерживать более высокое количество
тромбоцитов. При возникновении ДВС-синдрома вместе с
трансфузией донорских тромбоцитов показана трансфузия све-
жезамороженной плазмы. ДВС-синдром особенно характерен
для острого промиелоцитарного и острого монобластного мор-
фологических вариантов. Для профилактики ДВС-синдрома
применяют малые дозы гепарина (100–150 Ед/кг/сут каждые
6 часов внутривенно). Использование ATRA для лечения детей
с ОПЛ существенно сократило количество геморрагических
осложнений.
263
Несмотря на небольшую частоту (не более чем у 40 % па-
циентов с ОМЛ) подтверждения бактериологическими мето-
дами инфекционной природы лихорадки, при фебрилитете по-
казано назначение эмпирической антибактериальной терапии,
включающей комбинацию полусинтетических пенициллинов,
устойчивых к β-лактамазе, с аминогликозидом или комбина-
цию цефалоспорина III поколения с аминогликозидом. Можно
назначить препарат из группы карбапенемов в качестве стар-
товой монотерапии, но лишь в том случае, когда у больного
отмечается септический шок и нет времени на подбор антибио-
тиков или если при исследовании санитарного состояния
отделения выявлены микроорганизмы, резистентные к другим
антибиотикам. При отсутствии эффекта в течение 24 часов
от начала антибактериальной терапии назначают ванкомицин
как антибактериальный препарат с бактерицидным действием
на грамположительные метициллин резистентные микроорга-
низмы. При отсутствии эффекта в течение 36 часов от назначе-
ния ванкомицина следует начинать противогрибковую
терапию. Последующая коррекция антибиотикотерапии про-
водится в зависимости от результатов бактериологических
исследований.
Лейкостазом называют процесс, в результате которого
происходит стаз крови в кровеносных сосудах из-за закупорки
их лейкозными клетками, что приводит к гипоксии тканей.
Чаще всего лейкостаз отмечается у детей с инициальным лей-
коцитозом более 200
10
9
/л. Наиболее опасным является нару-
шение кровообращения в сосудах головного мозга и легких.
Клинически лейкостаз в сосудах легких проявляется дыхатель-
ной недостаточностью. При нарушении кровообращения в со-
судах, кровоснабжающих головной мозг, возможны головная
боль, тошнота, головокружение, судороги, нарушение созна-
ния. Перед началом химиотерапии для снижения уровня
лейкоцитов превентивно необходимо назначить терапию
цитозинарабинозидом в дозе 50 мг/м
2
/сут в сочетании
264
с 6-меркптопурином. Также для снижения количества лейко-
цитов можно применять лейкоцитофорез, который также явля-
ется эффективным средством, предупреждающим лейкостаз.
Терапию, предупреждающую лейкостаз, надо начинать немед-
ленно после того, как выявлен лейкоцитоз.
Достарыңызбен бөлісу: |