Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии имени академика М. Я. Студеникина лечебного факультета фгаоу во рниму имени Н. И



Pdf көрінісі
бет304/350
Дата27.04.2024
өлшемі4,7 Mb.
#201488
1   ...   300   301   302   303   304   305   306   307   ...   350
Байланысты:
Том 3 Аллергология, онкогематология, дерматология и неврология

9.2.1. 
Внутрижелудочковые
 
кровоизлияния
 
 
Определение
 
и
 
эпидемиология
 
 
Внутрижелудочковое
 
кровоизлияние
 – 
это кровоизлия-
ние в желудочки головного мозга. ВЖК возникают у 60–90 % 
недоношенных детей. Частота ВЖК возрастает обратно
пропорционально гестационному возрасту. Наибольший риск 
развития ВЖК имеется у недоношенных детей с массой тела 
при рождении менее 750 грамм. 
Этиология
 
и
 
патоморфология
 
Возникновению ВЖК могут способствовать пре-, интра- 
и постнатальные факторы (табл. 9.24). Значительную роль в 
развитии ВЖК играют ятрогенные факторы: неадекватная 
ИВЛ, болезненные манипуляции, санация трахеи, высокая 
скорость инфузии, быстрое введение коллоидных растворов, 
закрытие артериального протока, шум и др. 
Таблица
 9.24
Факторы риска развития ВЖК [Пальчик А.Б., 2014] 
Пренатальные
факторы 
Интранатальные 
факторы 
Постнатальные
факторы 
Артериальная
гипертензия матери
Патологические
сокращения матки
Предлежание
плаценты
Преждевременная
отслойка плаценты
Фетоплацентарная или 
фето-фетальная
трансфузия
 
Патологический
характер
преждевременных
родов
Аномальное
предлежание плода
 
Гемодинамические 
расстройства
Метаболические 
нарушения
Критические
состояния ребенка
Реанимационные
мероприятия
 
460


Основным источником ВЖК у недоношенных детей яв-
ляется герминальный матрикс. Патоморфологические измене-
ния при ВЖК происходят последовательно: деструкция
герминального матрикса, перивентрикулярный геморрагиче-
ский инфаркт, постгеморрагическая гидроцефалия.
 
Клиническая
 
картина
 
и
 
диагностика
 
По клинической картине различают катастрофический
скачкообразный и клинически «немой» тип заболевания. При 
катастрофическом течении ВЖК симптоматика прогресси-
рует в течение минут или часов. Характерно тяжелое угнете-
ние сознания (сопор, кома), дыхательные нарушения (измене-
ние ритма дыхания, гиповентиляция, апноэ), судорожный 
синдром (генерализованные тонические судороги), децеребра-
ционная поза, вялый тетрапарез, непереносимость света. Могут 
наблюдаться выбухание большого родничка, брадикардия, ар-
териальная гипотензия, нарушение терморегуляции, снижение 
гематокрита, ацидоз, гипо- или гипергликемия. В течение не-
скольких суток может развиться острая гидроцефалия. При 
данном течении отмечается неблагоприятный прогноз.
Наиболее типичными симптомами при скачкообразном те-
чении ВЖК являются различные степени нарушения сознания, 
изменения спонтанной и вызванной двигательной активности, 
мышечная гипотония, глазодвигательные нарушения (косогла-
зие; вертикальный парез взора; феномен «кукольных глаз» – 
при повороте головы налево или направо глазные яблоки крат-
ковременно отклоняются в противоположную сторону). 
При клинически «немом» ВЖК неврологическая симпто-
матика иногда остается незамеченной. При данном варианте 
течения наиболее информативным признаком служит падение 
уровня гематокрита/гемоглобина и недостаточный подъем 
уровня гематокрита/гемоглобина после гемотрансфузии. 
 
Cтепень ВЖК устанавливается на основании данных 
УЗИ, проводимого через большой родничок, – нейросоногра-
фии. ВЖК I степени ограничивается только эпендимальным 
461


эпителием, который выстилает стенки желудочков (субэпен-
димальное кровоизлияние), при II степени – субэпендималь-
ное кровоизлияние сочетается с ВЖК, III степень ВЖК соот-
ветствует паренхиматозному кровоизлиянию.
 
Лечение
 
и
 
профилактика
Профилактика и лечение ВЖК без признаков постгемор-
рагической гидроцефалии, постгеморрагического расширения 
желудочков консервативное, может включать реанимацию 
новорожденного (важно поддержание оптимального уровня 
РаCO
2
), коррекцию колебаний церебральной перфузии и дру-
гих гемодинамических расстройств (избегать выраженных ко-
лебаний АД, быстрого введения вазодилататоров и гиперто-
нических растворов; достаточную синхронизацию с аппара-
том ИВЛ; соблюдение режимов ухода за недоношенным
ребенком; уменьшение воздействия шума; купирование боле-
вого синдрома и т.д.), коррекцию нарушения гемостаза 
(трансфузия свежезамороженной плазмы, витамин К), введе-
ние фенобарбитала, индометацина, этамзилата, витамина Е. 
При прогрессирующем постгеморрагическом расширении же-
лудочков показана консультация нейрохирурга для решения 
вопроса о необходимости шунтирования.
К мерам пренатальной профилактики относятся предот-
вращение преждевременных родов, дородовая транспорти-
ровка женщины в перинатальный центр, пренатальная фарма-
кологическая терапия (фенобарбитал, витамин К, ГКС,
сульфат магния), оптимальная помощь в родах.
 
Прогноз
 
ВЖК могут приводить к летальному исходу, гидроцефа-
лии, разнообразным психомоторным нарушениям, от негру-
бых до инвалидизирующих (ДЦП, моторный, интеллектуаль-
ный дефицит). Краткосрочный и отдаленный прогноз зависит 
от степени ВЖК. 
462




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   300   301   302   303   304   305   306   307   ...   350




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет