Основным источником ВЖК у недоношенных детей яв-
ляется герминальный матрикс. Патоморфологические измене-
ния при ВЖК происходят последовательно: деструкция
герминального матрикса, перивентрикулярный геморрагиче-
ский инфаркт, постгеморрагическая гидроцефалия.
Клиническая
картина
и
диагностика
По клинической картине
различают катастрофический,
скачкообразный и клинически «немой» тип заболевания. При
катастрофическом течении ВЖК симптоматика прогресси-
рует в течение минут или часов. Характерно тяжелое угнете-
ние сознания (сопор, кома), дыхательные нарушения (измене-
ние ритма дыхания, гиповентиляция, апноэ), судорожный
синдром (генерализованные тонические судороги), децеребра-
ционная поза, вялый тетрапарез, непереносимость света. Могут
наблюдаться выбухание большого родничка, брадикардия, ар-
териальная гипотензия, нарушение терморегуляции, снижение
гематокрита, ацидоз, гипо- или гипергликемия. В течение не-
скольких суток может развиться острая гидроцефалия. При
данном течении отмечается неблагоприятный прогноз.
Наиболее типичными симптомами при скачкообразном те-
чении ВЖК являются различные степени нарушения сознания,
изменения спонтанной и вызванной двигательной активности,
мышечная
гипотония, глазодвигательные нарушения (косогла-
зие; вертикальный парез взора; феномен «кукольных глаз» –
при повороте головы налево или направо глазные яблоки крат-
ковременно отклоняются в противоположную сторону).
При клинически «немом» ВЖК неврологическая симпто-
матика иногда остается незамеченной. При данном варианте
течения наиболее информативным признаком служит падение
уровня гематокрита/гемоглобина и недостаточный подъем
уровня гематокрита/гемоглобина после гемотрансфузии.
Cтепень ВЖК устанавливается на
основании данных
УЗИ, проводимого через большой родничок, – нейросоногра-
фии. ВЖК I степени ограничивается только эпендимальным
461
эпителием, который выстилает стенки желудочков (субэпен-
димальное кровоизлияние), при II степени – субэпендималь-
ное кровоизлияние сочетается с ВЖК, III степень ВЖК соот-
ветствует паренхиматозному кровоизлиянию.
Лечение
и
профилактика
Профилактика и лечение ВЖК без признаков постгемор-
рагической гидроцефалии, постгеморрагического расширения
желудочков консервативное, может включать реанимацию
новорожденного (важно поддержание оптимального уровня
РаCO
2
), коррекцию колебаний церебральной перфузии и дру-
гих гемодинамических расстройств (избегать выраженных ко-
лебаний АД, быстрого введения вазодилататоров и гиперто-
нических
растворов; достаточную синхронизацию с аппара-
том ИВЛ; соблюдение режимов ухода за недоношенным
ребенком; уменьшение воздействия шума; купирование боле-
вого синдрома и т.д.), коррекцию нарушения гемостаза
(трансфузия свежезамороженной плазмы, витамин К), введе-
ние фенобарбитала, индометацина, этамзилата, витамина Е.
При прогрессирующем постгеморрагическом расширении же-
лудочков показана консультация
нейрохирурга для решения
вопроса о необходимости шунтирования.
К мерам пренатальной профилактики относятся предот-
вращение преждевременных родов, дородовая транспорти-
ровка женщины в перинатальный центр, пренатальная фарма-
кологическая терапия (фенобарбитал, витамин К, ГКС,
сульфат магния), оптимальная помощь в родах.
Прогноз
ВЖК могут приводить к летальному исходу, гидроцефа-
лии, разнообразным психомоторным нарушениям, от негру-
бых до инвалидизирующих (ДЦП, моторный, интеллектуаль-
ный дефицит). Краткосрочный и отдаленный
прогноз зависит
от степени ВЖК.
462