Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии имени академика М. Я. Студеникина лечебного факультета фгаоу во рниму имени Н. И
жүктеу/скачать 4,7 Mb. Pdf көрінісі
|
Том 3 Аллергология, онкогематология, дерматология и неврология
- Бұл бет үшін навигация:
- Факторы риска развития ВЖК [Пальчик А.Б., 2014] Пренатальные факторы Интранатальные факторы Постнатальные
| 9.2.1.
Внутрижелудочковые кровоизлияния Определение и эпидемиология Внутрижелудочковое кровоизлияние – это кровоизлия- ние в желудочки головного мозга. ВЖК возникают у 60–90 % недоношенных детей. Частота ВЖК возрастает обратно пропорционально гестационному возрасту. Наибольший риск развития ВЖК имеется у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 750 грамм. Этиология и патоморфология Возникновению ВЖК могут способствовать пре-, интра- и постнатальные факторы (табл. 9.24). Значительную роль в развитии ВЖК играют ятрогенные факторы: неадекватная ИВЛ, болезненные манипуляции, санация трахеи, высокая скорость инфузии, быстрое введение коллоидных растворов, закрытие артериального протока, шум и др. Таблица 9.24 Факторы риска развития ВЖК [Пальчик А.Б., 2014] Пренатальные факторы Интранатальные факторы Постнатальные факторы Артериальная гипертензия матери Патологические сокращения матки Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Фетоплацентарная или фето-фетальная трансфузия Патологический характер преждевременных родов Аномальное предлежание плода Гемодинамические расстройства Метаболические нарушения Критические состояния ребенка Реанимационные мероприятия 460 Основным источником ВЖК у недоношенных детей яв- ляется герминальный матрикс. Патоморфологические измене- ния при ВЖК происходят последовательно: деструкция герминального матрикса, перивентрикулярный геморрагиче- ский инфаркт, постгеморрагическая гидроцефалия. Клиническая картина и диагностика По клинической картине различают катастрофический, скачкообразный и клинически «немой» тип заболевания. При катастрофическом течении ВЖК симптоматика прогресси- рует в течение минут или часов. Характерно тяжелое угнете- ние сознания (сопор, кома), дыхательные нарушения (измене- ние ритма дыхания, гиповентиляция, апноэ), судорожный синдром (генерализованные тонические судороги), децеребра- ционная поза, вялый тетрапарез, непереносимость света. Могут наблюдаться выбухание большого родничка, брадикардия, ар- териальная гипотензия, нарушение терморегуляции, снижение гематокрита, ацидоз, гипо- или гипергликемия. В течение не- скольких суток может развиться острая гидроцефалия. При данном течении отмечается неблагоприятный прогноз. Наиболее типичными симптомами при скачкообразном те- чении ВЖК являются различные степени нарушения сознания, изменения спонтанной и вызванной двигательной активности, мышечная гипотония, глазодвигательные нарушения (косогла- зие; вертикальный парез взора; феномен «кукольных глаз» – при повороте головы налево или направо глазные яблоки крат- ковременно отклоняются в противоположную сторону). При клинически «немом» ВЖК неврологическая симпто- матика иногда остается незамеченной. При данном варианте течения наиболее информативным признаком служит падение уровня гематокрита/гемоглобина и недостаточный подъем уровня гематокрита/гемоглобина после гемотрансфузии. Cтепень ВЖК устанавливается на основании данных УЗИ, проводимого через большой родничок, – нейросоногра- фии. ВЖК I степени ограничивается только эпендимальным 461 эпителием, который выстилает стенки желудочков (субэпен- димальное кровоизлияние), при II степени – субэпендималь- ное кровоизлияние сочетается с ВЖК, III степень ВЖК соот- ветствует паренхиматозному кровоизлиянию. Лечение и профилактика Профилактика и лечение ВЖК без признаков постгемор- рагической гидроцефалии, постгеморрагического расширения желудочков консервативное, может включать реанимацию новорожденного (важно поддержание оптимального уровня РаCO 2 ), коррекцию колебаний церебральной перфузии и дру- гих гемодинамических расстройств (избегать выраженных ко- лебаний АД, быстрого введения вазодилататоров и гиперто- нических растворов; достаточную синхронизацию с аппара- том ИВЛ; соблюдение режимов ухода за недоношенным ребенком; уменьшение воздействия шума; купирование боле- вого синдрома и т.д.), коррекцию нарушения гемостаза (трансфузия свежезамороженной плазмы, витамин К), введе- ние фенобарбитала, индометацина, этамзилата, витамина Е. При прогрессирующем постгеморрагическом расширении же- лудочков показана консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости шунтирования. К мерам пренатальной профилактики относятся предот- вращение преждевременных родов, дородовая транспорти- ровка женщины в перинатальный центр, пренатальная фарма- кологическая терапия (фенобарбитал, витамин К, ГКС, сульфат магния), оптимальная помощь в родах. Прогноз ВЖК могут приводить к летальному исходу, гидроцефа- лии, разнообразным психомоторным нарушениям, от негру- бых до инвалидизирующих (ДЦП, моторный, интеллектуаль- ный дефицит). Краткосрочный и отдаленный прогноз зависит от степени ВЖК. 462 |