Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных

146
Таблица 8.1
Классификация клинических форм 
спаечной кишечной непроходимости у детей
Ранняя 
Поздняя 
Спаечная непроходимость кишечника у детей 
Спаечно-
паретическая 
Простая 
Отсроченнеая 
На фоне воспали-
тельного инфиль-
трата и абсцесса 
Спаечно-паретическая
непроходимость встречается после об-
ширных операций в брюшной полости, чаще после хирургических вме-
шательств по поводу перитонита. Она возникает на фоне еще текущего 
воспалительного процесса (со всеми его атрибутами: повышенной темпе-
ратурой, характерными изменениями в крови и др.) и послеоперационного 
пареза кишечника, который обычно к четвертому дню разрешается. 
На четвертый — пятый день к постоянным болям и признакам пареза 
присоединяются симптомы механической непроходимости: небольшие 
схваткообразные боли в животе, увеличение количества зеленого отде-
ляемого из желудка по зонду. Если зонд уже удален, то у ребенка появ-
ляется рвота зеленью. Живот вздут равномерно. При его аускультации 
изредка выслушиваются волны усиления перистальтики. Стул и газы 
не отходят. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны рав-
номерно расширенные петли кишечника с большим количеством мелких 
горизонтальных уровней жидкости по всей ее поверхности.
Компонент механической непроходимости кишечника, присоеди-
нившийся к динамической, вызывается наличием в это время в животе 
огромного количества рыхлых плоскостных спаек, а точнее пока 
еще склеек. Они не могут вызвать странгуляцию, а при восстановлении 
перистальтики легко разрушаются. Потому при этой форме ранней 
спаечной непроходимости без каких-либо опасений следует проводить 

147
настойчивое 
консервативное лечение
— в течение 48 часов. Оно за-
ключается в проведении мероприятий по борьбе с парезом кишечника, 
которые излагались в лекции по перитониту. В число лечебных мероп-
риятий добавляется электрофорез лидазы на живот.
Торопиться с ликвидацией этого вида ранней непроходимости опе-
ративным путем не следует — при лапаротомии обычно не находят от-
четливого места нарушения проходимости кишки и производят разъ-
единение большого количества склеек. Эта повторная операция усу-
губляет парез, а количество склеек уже через несколько часов будет 
не меньшим, чем до нее. Мне приходилось встречаться со случаями, 
когда релапаротомии для разъединения этих склеек безуспешно про-
водили по несколько раз. В огромном большинстве случаев спаечно-паре-
тическая непроходимость разрешается интенсивными консервативными 
мероприятиями.
В случае если за 48 часов непроходимость не удается разрешить, все-
таки приходится повторно оперировать больного. Операция направлена 
отнюдь не на разделение обширных склеек. Она должна быть мини-
мальной по объему: находят самую расширенную петлю кишки и накла-
дывают на нее подвесную энтеростому, чем непроходимость частично 
разрешают. Энтеростомическую трубку лучше выводить наружу через от-
дельный небольшой разрез брюшной стенки. Перед ушиванием раны ре-
комендуется ввести в брюшную полость растворы фибринолизина и сус-
пензии гидрокортизона (25 мг в 20–30 мл 0,25 % раствора новокаина) — 
для рассасывания склеек и профилактики их образования. В послеопе-
рационном периоде продолжают проводимое до операции интенсивное 
лечение. С разрешением пареза количество отделяемого по энтеростоме 
уменьшается, зато появляется самостоятельный стул. После этого трубку 
из энтеростомы извлекают, рана закрывается самостоятельно.
Ранняя 
простая
форма непроходимости развивается на второй 
неделе послеоперационного периода. К этому времени у ребенка уже 
разрешились и парез кишечника, и воспалительный процесс в брюшной 
полости, он уже принимал пищу через рот, нормально опорожнял ки-
шечник, исчезло вздутие живота. На фоне этого благополучия вдруг по-
являются резкие схваткообразные боли в животе и рвота, вновь задер-
живаются стул и газы. Живот асимметрично вздут — через брюшную 
стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя), над ними 
периодически выслушивается звонкая усиленная перистальтика. При 
ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута 
(симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенограмме брюшной 
полости видно несколько раздутых петель тонкой кишки, которые из-за 

148
повышения давления внутри них располагаются «аркадами», а в них — 
широкие уровни жидкости.
Лечение
ранней простой спаечной непроходимости начинают с кон-
сервативных мероприятий. Опорожняют зондом желудок, назначают пов-
торные очистительные клизмы, а при их неэффективности — сифонную. 
После клизм ребенку предлагают занять коленно-локтевое положение, 
свешивающийся при этом с задней брюшной стенки на брыжейке и на-
полненный жидкостью (по причине непроходимости) кишечник своей 
тяжестью способствует разъединению спаек и освобождению его петель 
из-под спаечных тяжей. В силу того, что спайки на второй неделе после 
операции еще не очень грубые и вероятность «тугой» странгуляции 
пока мала, консервативные мероприятия можно проводить в течение 24 
часов. Перед началом консервативного лечения ребенку в желудок вводят 
барий с тем, чтобы затем по рентгенограммам, выполненным через 
6, 12, а если есть необходимость, то и через 24 часа, судить об эффек-
тивности проводимых мероприятий. Если барий на рентгенограммах — 
в толстой кишке, непроходимость можно считать разрешенной, ибо она, 
как правило, за редким исключением, является тонкокишечной.
При безуспешности консервативной терапии ребенка приходится 
оперировать. Операция заключается в рассечении спаек, вызвавших не-
проходимости кишечника. Перед ушиванием раны для профилактики об-
разования новых спаек в брюшную полость рекомендуется ввести 1 мл 
суспензии гидрокортизона (25 мг) в 20 мл раствора 0,25 % новокаина. 
При наличии опыта операцию можно провести через лапароскоп.
Клиническая картина, диагностика и принципы лечения 

жүктеу/скачать 7,02 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: