Анестезиология

3. Клиническая фармакология

149

3.1.6.2. Фармакология опиоидных рецепторов

* Селективных μагонистов в настоящее время нет.

μ (мю)*

δ (дельта)

κ (каппа)

σ (сигма)

μ

1

μ

2

Аналгезия

Супраспи

нальные

—

Спиналь

ные

Спиналь

ные

—

Психиче

ское 

состояние

Эйфория

Седация

—

Седация

Дисфория/ 

галлюци

нация

Зрачки

Миоз

—

—

Миоз

Мидриаз

Дыхание

—

Депрес 

сия

Депрес 

сия

—

Тахипноэ

ЖКТ

Тошнота, 

рвота

Запор

—

Тошнота, 

рвота

—

Мочевы

деление

Задержка

—

Задержка

Диурез

—

Темпера

тура

Повыша

ется

—

—

—

—

Другие

Зуд

—

Зуд, 

физиче

 ская зави

симость

—

—

Толерант

ность

Да

—

Да

Неболь

шая

—

Перекрест

ная толе

рантность

δ

—

μ

Нет

—

Рецептор

Эффект

Анестезиология и интенсивная терапия

150

1

 Сродство: «+» — слабое, «++» — среднее, «+++» — высокое, «++++» —

очень высокое.

2

 Активность: 0 — нет активности, «+» — слабая, «++» — средняя,

«+++» — высокая, «++++» — очень сильная.

3.1.6.3. Фентанил

Синтетический короткодействующий морфиноподобный

препарат. Липофилен не вызывает освобождения гистамина.

Дозировка:  индукция — 0,0007—0,015 мг/кг при ИВЛ,

0,001 мг/кг — спонтанная вентиляция; поддержание —

0,001—0,003 мг/кг каждые 20 мин.

Выраженное и непредсказуемое потенцирование при

применении с ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекис

лому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия,

ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение ВЧД, миоз,

спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.

Антагонист: налоксон.

Рецеп' 

тор

μ

δ

κ

σ

Срод- 

ство

1

Актив- 

ность

2

Срод' 

ство

Актив' 

ность

Срод' 

ство

Актив' 

ность

Срод' 

ство

Актив' 

ность

Агонисты

Морфин

+++

+++

++

++

+

+

—

—

Фента 

нил

++++

++++

+

+

—

—

—

—

Трама 

дол

+

++

—

—

—

—

—

—

Агонисты'антагонисты

Пентазо

цин

++

0

—

—

+++

+++

+++

+++

Налбу 

фин

++

0

—

—

+++

+++

++

+

Буторфа

нол

++

0

—

—

+++

++

++

++

Бупре 

норфин

+++

+

—

—

++

—

—

—

3. Клиническая фармакология

151

3.1.6.4. Пиритрамид (Дипидолор)

Препарат с выраженным морфиноподобным эффектом.

Быстрое начало действия и длительность 4—6 ч.

Дозировка: индукция — 0,2—0,3 мг/кг при ИВЛ; поддер

жание — 0,1—0,4 мг/кг каждые 60 мин; после операции —

0,2—0,4 мг/кг каждые 4—6 ч; постоянное введение — 120 мг

в 36 мл 5% глюкозы 1—2 мл/ч в/в.

Противопоказания: лечение ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к уг

лекислоте, тошнота, рвота, спазм сфинктеров, повышение

ВЧД, легкий 

α и βадреностимулирующий эффект.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.5. Морфин

Гидрофильный длительно действующий 

μагонист.

Дозировка: премедикация — 0,2 мг/кг; индукция — 0,05—

0,2 мг/кг; поддержание — 0,05—0,2 мг/кг каждые 3—4 ч.

Показания: аналгезия, отек легких (кардиогенный).

Противопоказания:  комбинация с ингибиторами МАО

может быть опасной, легочное сердце, сердечная недоста

точность.

Побочные эффекты: угнетение дыхания, повышение

ВЧД, спазм сфинктеров, тошнота и рвота, слабый симпати

котонический эффект.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.6. Альфентанил

Синтетический 

μагонист. По сравнению с фентанилом

в 4 раза меньшая анальгетическая активность, действие раз

вивается в 4 раза быстрее и длится в 3 раза меньше (в зави

симости от дозы). Для индукции применяют высокие дозы.

Вызывает более выраженную депрессию дыхания, тошноту

и рвоту, чем фентанил.

Противопоказания:  лечение ингибиторами МАО, при

печеночной недостаточности необходим подбор дозы. Пре

парат метаболизируется в печени, метаболиты выводятся

почками.

Анестезиология и интенсивная терапия

152

Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия,

мышечная ригидность. 

Антагонист: налоксон.

3.1.6.7. Суфентанил и ремифентанил

Суфентанил—мощный синтетический 

μагонист. Выра

женная липофильность.

Противопоказания:  лечение ингибиторами МАО, вы

раженные нарушения функции печени.

Побочные эффекты: выраженная депрессия дыхания,

мышечная ригидность, брадикардия, тошнота и рвота.

Антагонист: налоксон.

Ремифентанил (Ултива) — опиоидный анальгетик, селек

тивный агонист 

μопиоидных рецепторов. Характеризуется

быстрым наступлением эффекта, короткой продолжитель

ностью действия и отсутствием кумуляции после продол

жительного введения. Период полувыведения — 3—10 мин,

клиренс — 40 мл/мин/кг.

Дозировка: для вводного наркоза ремифентанил приме

няют в сочетании с гипнотическими препаратами или общи

ми анестетиками. Начальную болюсную дозу 0,5—1 мкг/кг

вводят в течение 30 сек с последующей инфузией со скоро

стью 0,5—1 мкг/кг/мин. Скорость инфузии ремифентанила

для поддержания анестезии колеблется в диапазоне 0,5—

0,125 мкг/кг/мин. Инфузию ремифентанила проводят толь

ко с помощью откалиброванного инфузомата.

Показания: в качестве анальгетического компонента при

вводном наркозе и/или поддержании общей анестезии при

различных хирургических вмешательствах.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия, угнетенное

дыхание, брадикардия, ригидность скелетных мышц, тош

нота, рвота, ранние послеоперационные боли.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.8. Трамадола гидрохлорид (Трамал)

Мощный анальгетик опиоидного ряда, стимулиру

ющий 

μ, χ, δопиоидные рецепторы. Дополнительно уси

ливается аналгезия за счет торможения нейронального за

хвата норадреналина и серотонина.

3. Клиническая фармакология

153

Дозировка:  для обезболивания после операций — в/м

50—100 мг (до 400 мг/сут), при лечении хронической боли —

50 мг внутрь (до 400 мг/сут).

Показания: острая и хроническая боль, болезненные ди

агностические и хирургические манипуляции.

Противопоказан  в случае передозировки гипнотиков,

анальгетиков, острой алкогольной интоксикации, лечения

ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, рвота. При

использовании высоких доз возможно развитие угнетения

дыхания и других побочных эффектов, свойственных опиатам.

3.1.6.9. Пентазоцин (Фортрал)

Синтетический препарат из группы агонистовантаго

нистов.

Дозировка: 15—30 мг в/в, 30—45 мг в/м или п/к.

Сочетание с 

μагонистами, ингибиторами МАО, ал

коголем, седативными препаратами и фторотаном усилива

ет депрессию дыхания.

Противопоказания:  нарушения вентиляции, травма че

репа, высокое ВЧД, лечение ингибиторами МАО.

Побочные эффекты: повышение ВЧД, тошнота и рвота.

Антагонист: налоксон.

3.1.6.10. Налоксон

Выраженный «чистый» антагонист без заметных аналь

гетических свойств. Длительность действия — 30 мин.

Показания:  передозировка (абсолютная и относитель

ная) 

μагонистов, агонистовантагонистов.

Побочные эффекты: тахикардия, вазоконстрикция, боль,

тахипноэ, тошнота и рвота.

3.1.6.11. Налтрексон

Длительно действующий антагонист. Длительность дей

ствия — до 3 суток.

Показания:  применяется при лечении опиатной зави

симости. Не применяется при лечении острой передозиров

ки опиатов. Большая продолжительность действия делает

контроль над острым синдромом отмены более сложным и

непредсказуемым.

Анестезиология и интенсивная терапия

154

3.1.6.12. Характеристика опиоидных агонистов,

агонистов%антагонистов и антагонистов

На

з

в

ан

ие 

препарата

Свя

з

ы'

вание с 

белком

(%)

Период 

по

лужиз'

ни (ч)

Ре

'

цептор и 

эффект

Путь 

введения

Доза

(м

г)

Время 

на

ступле'

ния эффек'

та (мин)

Продол'

житель'

ность дей'

ствия (ч)

Метаболизм

Агонисты

Альф

ентанил

9

2

1

,5

μ

+

В

/в

3,5—8,5

Б

ыстрое

0

,2—0,3

Печень

Фента

н

ил

65

—90

1

—4

μ

+В

/м

, в

/в

0,05—0,1 

0,025—0,1

Быстрое

0

,5—1

Печень, большие 

дозы применяются 

при анестезии; 

очень большие 

(7 мг) для продолжи

тельного действия 

(24—36 ч)

Морфин

10—34

2

—3

μ

+

χ

+

Per os, 

в

/м

, 

в

/в

, п

/к

10—30

2,5—10

10—30 

10—30

4—5 

4—5

Пе

чень

, вызыв

ает

 

выброс

 гист

амина

Агонисты'антагон

исты

Бупренорфин

96

3

μ

+

Per os, в/м, 

в/в, п/к

0,3—0,6

5

6

Печень 

(минима

л

ьно)

3. Клиническая фармакология

155

Окончание

На

з

в

ан

ие 

препарата

Свя

з

ы'

вание с 

белком

(%)

Период 

по

лужиз'

ни (ч)

Ре

'

цептор и 

эффект

Путь 

введения

Доза

(мг)

Время 

на

ступле'

ния эффек'

та (мин)

Продол'

житель'

ность дей'

ствия (ч)

Метаболизм

Буторфанол

6

5—90

2,5—4

χ

+

σ

+

В/м, в/в

1—4 

0,5—2

10—30 

2—3

3—4

3—4

Печень

Ну

баин

60—

7

0

3

—6

μ χ ρ σ

В/м, п/к, 

в/в

0,15 

0,

15

10—15 

2—3

3—6 

3—6

Печень

Пе

нтазо

ц

ин

35—

6

4

2

—3 

μ χ σ

Per os, в/м, 

п/к, в/в

50

30

30

15—30

15—20

2—3

3 

2—3

2—3

Печень

Антагонисты

Налоксон

46

0,5—1,3

μ χ δ σ

В/м, в/в,

 п/к

0,4—0,8

1

—4

—

Печень, применя

ются небольшие 

дозы препарата, 

титруются 

до восстановления 

самостоятельного 

дыхания

Анестезиология и интенсивная терапия

156

3.2. Местные анестетики

3.2.1. Общая формула местных анестетиков

3.2.2. Классификация местных анестетиков

Эфиры

Амиды

Хлорпрокаин

 (Незакаин)

Бупивакаин 

(Маркаин, 

Анекаин, 

Карбостезин)

Ропивакаин 

(Наропин)

Кокаин

Дибукаин 

(Нуперкаин)

Тримекаин

(Мезокаин)

Про каин 

(Новокаин, 

Женакаин,

 Полокаин)

Этидокаин

 (Дуранест)

Пиромекаин

Аметокаин

(Тетракаин, 

Пантокаин, 

Дикаин)

Лидокаин 

(Ксилокаин,

 Лигнокаин, 

Ксикаин)

Прилокаин

(Цитанест,

 Ксилонест)

Бензокаин

Мепивакаин 

(Карбокаин, 

Скандикаин,

Миаверин)

Левобупивакаин, 

Артикаин 

(Ультракаин)

3. Клиническая фармакология

157

3.2.3. Фармакологические и клинические 

характеристики местных анестетиков 

(физико%химические, клинические)

Физико'химические

К

линические

Отно'

ситель'

ная мощ'

ность

Отн

о

си'

тельная 

токсич'

ность

Анес'

тетиче'

ский 

ин

д

е

кс

рН рас'

твора

рК

а

Латент'

ный

пер

и

од

Прони'

цаемость

Дли'

тельность

Отно'

сительная 

длитель'

нос

ть

П

р

окаин (Н

овокаин)

1

1

1

5

—6,5

8,9

С

редн.

С

р

е

дн.

К

ор.

1

Хлорпрокаин (Незакаин)

2

0

,75

3

2,

7—4

8

,7

Кор.

Заметн.

О

ч. кор.

0,75

Л

и

докаин (Ксилокаин)

3

1,5

3

6,5

7

,9

Кор.

Заметн

.С

р

е

д

н

.

1

,5

—

2

Прилокаин (Цитанест)

3

1

,5

2

4

,5

7,7

К

ор.

З

аметн.

Средн.

1,75—2

Мепивакаин (Карбокаин)

3

2

1

,5

4,5

7

,6

Кор.

Умерен.

С

редн.

2

—2,5

Бупивакаин

(М

ар

каин, Анекаин)

15

10

1,5

4

,5—6

8,1

У

мерен.

Умерен.

Д

лит

.

6—8

Тетракаин (Понтокаин)

1

5

1

2

1

,25

4

,5—6,5

8,6

О

ч. длит

.

П

лох.

Длит

.

6

—8

Этидокаин (Дюракаин)

15

10

1,5

4

,5

7,7

К

ор.

У

мерен.

Длит

.

5

—8

Ропивакаин (Наропин)

1

5

1

0

1

,5

4—6

8

,1

Кор.

Умерен.

Д

лит

.

3—10

Характеристика

Препарат

Анестезиология и интенсивная терапия

158

3.2.4. Фармакологические и клинические характеристики местных

 анестетиков (концентрация раствора, максимальная разовая доза)

* Прокаин используется как 

референтный стандарт = 1.

Анестетический индекс = относительная 

мощность / относительная токсичность.

Концентрация раствора (%)

Местная 

инфиль

тра'

ция

Внутривенная 

регионарная

 

анестезия

Симпа'

тический 

бло

к

 м

а

лых 

нервов

Блок 

больших 

нервов

 и

сплетений

Эпидуральная

Макси'

мал

ь

ная 

разовая 

доза

Ан

алг

е

зия

Анестезия 

(с моторным 

блоком)

П

р

окаин* (Новокаин)

0,5

1

1

2

1,5

3

15

Х

л

о

р

п

р

ок

аи

н

 (

Н

ез

ак

аи

н

)

0

,5

1

1

2

1

,5

3

1

5

Лидокаин (Ксилокаин)

0

,25—0,5

0

,5

0,5

1

—1,5

1

2

7

Прилокаин (Цитанеот)

0,25

0,5

0

,5

1—2

1

2

8

М

е

п

и

в

а

к

а

и

н

 (

К

а

р

б

о

к

а

и

н

)

0

,25—0,5

0

,5

0,5

1

—1,5

1

2

7

Бупивакаин 

(М

ар

каин, Анекаин)

0,125—0,25

0,125—0,25

0,25

0,375—0,5

0

,25—0,375

0

,5—0,75

3

Тетракаин (Понтокаин)

0

,1—0,15

0

,1—0,15

0

,25

0

,15—0,3

0

,2—0,4

0,3—0,5

2

,5

Этидокаин (Дюракаин)

0,5—0,2

0

,15—0,2

0

,25

0

,5—1

0,5—1

1

—1,5

4

Ропивакаин (Наропин)

0

,2—0,75

0

,75

0

,75

0

,75

0

,2

0,75—1

3

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: