Гастроэнтерология гематология

 
114 
осенью.  В  настоящий  момент  появились  типичные  для  периода 
обострения  жалобы,  и  впервые  отмечает  выраженную  изжогу,  в  течение 
дня  (натощак)  и  ночью,  периодически  изжога  сопровождается  чувством 
горечи  во  рту,  отрыжка  воздухом  обильная,  впервые  появились  боли  за 
грудиной, по ночам в течение последнего месяца сухой кашель.  
1.  Объясните причину появившихся жалоб у подростка. 
2.  Назначьте план обследования пациента. 
3.  Тактика лечения. 
4.  План диспансерного наблюдения.  
5.  Каков прогноз заболевания? 
Задача № 7. 
 
  Девочка  15  лет  пролечена  3  недели  в  стационаре  по  поводу 
рефлюкс-эзофагита  2  степени,  выписана  в  состоянии  клинической 
ремиссии,  амбулаторно  лечение  не  получала.  Жалобы  вновь  появились 
через 3 недели после выписки, при проведении ЭФГДС выявлены эрозии 
в нижней трети пищевода. 
1.  Опишите  поражения  в  пищеводе,  которые  характерны  для 
данного пациента.  
2.  Объясните причину неэффективности проведенного лечения. 
3.  Назначьте адекватную терапию. 
4.  Составьте план диспансерного наблюдения.  
5.  Каков прогноз для жизни у данного пациента? 
Задача № 8. 
Мальчик  от  27  летней  матери,  родился  с  массой  2700  гр,  роды 
самостоятельные,  беременность  протекала  без  особенностей.  Вскоре 
после  рождения  ребенок  начал  кашлять,  затем  эпизод  затрудненного 
дыхания,  цианоз.  Переведен  в  реанимационное  отделение,  при  попытке 
ввести зонд в желудок, на расстоянии 10 см встретилось препятствие.    
1.  Наиболее вероятный диагноз?
 
2.  Методы диагностики?
 
3.  Какие типы (варианты) данного заболевания вы знаете?
 
4.  Тактика врача педиатра в данной ситуации?
 
5.  Каков прогноз для жизнедеятельности у данного ребенка?
 
Задача № 9. 
Больной  К.  17  лет,  длительно  страдает  изжогой.  При  проведении 
ФГДС  в  месте  желудочно-пищеводного  перехода  выявлены  участки 
гиперемии  в  виде  «языков  пламени».  Гистологическое  исследование 
биоптата из участков гиперемии выявило метаплазию плоского эпителия 
пищевода  и  появление  цилиндрического  эпителия  с  фундальными 
железами, дисплазию низкой степени.  

 
115 
1.  Выделите ведущий клинический синдром. 
2.  Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз. 
3.  Риск  развития  какого  заболевания  повышается  при  наличии  у 
больного выявленных изменений? 
4.  Наметьте тактику ведения больного. 
5.  Каков прогноз у данного пациента? 
Задача № 10. 
Станислав  16  лет,  болен  бронхиальной  астмой.  На  фоне  терапии 
ингаляционными  ГКС,  теотардом  приступы  удушья  днем  перестали 
беспокоить,  но  появились  боли  за  грудиной  жгучего  характера, 
возникающие  во  время  еды  и  в  ночные  часы.  Появление  болей,  без 
иррадиации,  сопровождается  тошнотой  и  отрыжкой  воздухом.  Связи 
болей  с  физической  нагрузкой  пациент  не  отмечает.  Для  уменьшения 
болевого  синдрома  принимает  альмагель  с  хорошим  эффектом.  Ночные 
приступы  астмы  участились  до  2  раз  в  неделю.  При  проведении  ФГДС 
(амбулаторно)  патологических  изменений  не  выявлено.  Больной 
направлен на стационарное обследование и лечение.  
1.  Выделите клинические синдромы и ведущий из них. 
2.  Поставьте  и  обоснуйте  предварительный  диагноз  развившегося 
заболевания. 
3.  Какие  исследования  следует  провести  для  уточнения  диагноза 
этого заболевания? 
4.  Техника проведения теста с ИПП 
5.  Назначьте  лечебные  мероприятия  в  стационаре  и  дайте 
рекомендации при выписке.  
Гастриты, гастродуодениты. Функциональная диспепсия. 
Задача № 1. 
Матвей  11  лет,  предъявляет  жалобы  на  боли  в  околопупочной 
области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа  после еды, иногда 
утром  натощак.  Отрыжка  воздухом,  тошнота.  Жалобы  на  боли  в  животе 
беспокоят  в  течение  7  лет,  однако  обследование  и  лечение  никогда  не 
проводилось.  Ребенок  от  1  беременности,  роды  срочные.  Находился  на 
естественном  вскармливании  до  2  месяцев.  Аллергические  реакции  на 
цитрусовые,  морковь,  яйца  -  сыпь.  Режим  дня  не  соблюдает,  часто 
отмечается  сухоядение,  большие  перерывы  в  еде.  Осмотр:  рост  137  см, 
масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. 
Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и 
глубокой  пальпации  болезненность  в  эпигастрии  и  пилородуоденальной 
области. Печень +0,+1,в/3, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул 

 
116 
регулярный  1  раз  в  сутки  или  через  день,  иногда  типа  «овечьего».  При 
обследовании: Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; Эр  - 4,4xl0
12
/л; Ц.п. - 
0,9; Лейк -7,3х10
9
/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 38%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 
мм/час.  Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 
Ед/л,  АлАТ  - 32  Ед/л,  общий  билирубин  -  18  мкмоль/л,  из  них  связ.  - 0; 
ЩФ  -140  Ед/л  (норма  70-142),  амилаза  -  38  Ед/л  (норма  10-120), 
тимоловая  проба  -  3  ед.  Эзофагогастродуоденофиброскопия:  слизистая 
пищевода  розовая.  Кардия  смыкается.  Слизистая  антрального  отдела 
желудка  гнездно  гиперемирована,  отечная,  содержит  слизь,  луковица 
двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты 
два  фрагмента  биопсии  слизистой  оболочки  антрального  отдела  на  HP. 
Биопсийный  тест  (де-нол  тест)  на  HP:  (++).  Дыхательный  уреазный 
тест:  положительный.  УЗИ  органов  брюшной  полости:  печень  не 
увеличена, 
паренхима 
ее 
гомогенная, 
эхогенность 
обычная, 
перипортальные  тракты  не  уплотнены.  Желчный  пузырь  грушевидной 
формы 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, билиарный 
сладж.  Поджелудочная  железа  с  ровными  контурами,  обычной 
эхогенности, не увеличена. 
1.  Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 
2.  Составьте  диагностический  алгоритм.  На  каком  свойстве  H. 
Pylori основана его экспресс-диагностика? 
3.  Что такое синдром Менделя? 
4.  Какие схемы эрадикации H. pylori Вы знаете?   
5.  Назначьте  лечение  данному  больному,  укажите  принципы 
диспансерного наблюдения.  
Задача № 2. 
Юлия 12 лет, предъявляет жалобы на боли в животе в течение 2 лет, 
колющего характера, локализующиеся в левом подреберье и эпигастрии, 
возникающие  через  10-15  минут  после  еды.  Диету  и  режим  питания  не 
соблюдает.  Ребенок  доношенный,  естественное  вскармливание  до  9 
месяцев.  У  матери  -  хронический  гастрит,  у  отца  -  язвенная  болезнь 
двенадцатиперстной  кишки,  у  бабушки  (по  матери)  -  гастрит.  Осмотр: 
кожа  чистая,  бледно-розовая.  Живот  не  увеличен,  при  поверхностной  и 
глубокой  пальпации  в  эпигастрии  и  пилородуоденальной  области 
отмечается напряжение мышц и болезненность, также болезненность в т. 
Мейо-Робсона.  Печень  у  края  реберной  дуги,  по  другим  органам  без 
патологии. Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, Эр –4,0х10
12
/л, Ц.п. – 0,9; 
Лейк – 6,0х10
9
/л,  п/я – 2 %, с/я - 62%, э - 0%, л - 29%, м - 7%, СОЭ - 7 
мм/час.   Биохимический анализ крови: общий белок - 79 г/л, альбумины 
-54%, глобулины: альфа1 - 4%, альфа2 - 8%, бета -12%, гамма - 15%; ЩФ 
-160  Ед/л  (норма  70-140),  АлАТ  -  26  Ед/л,  АсАТ  -  28  Ед/л,  амилаза  -60 
Ед/л  (норма  10-120),  тимоловая  проба  -  4  ед,  общ.  билирубин  -12 
мкмоль/л,  из  них  связ.  -  2  мкмоль/л.  Эзофагогастродуоденоскопия: 

 
117 
слизистая пищевода розовая, в желудке немного слизи, слизистая желудка 
в  антральном  отделе  пестрая,  с  утолщенными  складками,  на  стенке 
желудка  множественные  разнокалиберные  выбухания,  точечные 
кровоизлияния  различной  давности.  Слизистая    луковицы  очагово 
гиперемирована,  отечна.  УЗИ  органов  брюшной  полости:  печень  -  не 
увеличена,  паренхима  гомогенная,  эхогенность  обычная.  Желчный 
пузырь  овальной  формы  50х19  мм.  Поджелудочная  железа:  головка  -  18 
мм  (норма  18),  тело  -16  мм  (норма  14),  хвост  -  20  мм  (норма  14), 
паренхима  гомогенная.  Дыхательный  уреазный  тест:  положительный. 
Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). 
1.  Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 
2.  Предложите дифференциально-диагностический алгоритм. 
3.  Как  расценить  увеличение  хвоста  поджелудочной  железы  на 
УЗИ?  Какие  отягощающие  моменты  можно  выделить  в  течении 
данного заболевания? 
4.  Укажите современные принципы лечения данного заболевания. 
5.  Тактика диспансерного наблюдения. 
Задача № 3. 
Ольга 6 лет. Родители ребенка обратились на прием к участковому 
врачу с жалобами на боль в животе, возникающую в области пупка вскоре 
после  приема  пищи,  которая  продолжается  30-40  минут  и  затем 
самопроизвольно  исчезает,  сниженный  аппетит.  Из  анамнеза:  девочка 
болеет  около  полугода,  когда  впервые  стали  беспокоить  боль  в  животе, 
тошнота,  изредка  рвота  при  приеме  жирной  пищи.  Девочка  учится  в 
подготовительном  классе  и  отличается  усидчивостью.  Кроме  того, 
посещает школу балетного искусства с 4 лет. Наследственный анамнез не 
отягощен.    При  осмотре:  ребенок  астенического  телосложения,  кожа 
бледная,  субиктеричность  кожи  носогубного  треугольника,  полость  рта 
чистая,  язык  чистый.  Живот  правильной  формы,  участвует  в  акте 
дыхания,  локальная  болезненность  при  глубокой  пальпации  в  правом 
подреберье и околопупковой области. Пузырные симптомы Кера, Мэрфи, 
Ортнера  положительные.  Печень  выступает  из-под  реберного  края  на  3 
см, плотно-эластичной консистенции, слегка болезненна. Стул 1-2 раза в 
сутки. Мочится безболезненно.  Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, Ц.п. - 
0,93, Эр - 4,6xl0
12
/л; лейк –7,0хl0
9
/л, п/я - 2%, с/я - 56%, э - 12%, л - 25%, м 
-  5%,  СОЭ  -  7  мм/час.  Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  -  79 
г/л,  АлАТ  -  30  Ед/л,  АсАТ  -  40  Ед/л,  ЩФ  -  150  Ед/л,  амилаза  - 78  Ед/л, 
билирубин  -  17  мкмоль/л.  Копрограмма:  цвет  -  коричневый, 
оформленный,  рН  -  7,3;  мышечные  волокна  -  ++;  крахмал 
внутриклеточный - ++; нейтральный жир - +++; растительная клетчатка - 
умеренное  количество;  слизь  -  +,  лейкоциты  -  1-2  в  п/з,  обнаружены 
цисты  лямблий.  Фекальная  эластаза  –  280  мкг/г  кала.  УЗИ  органов 
брюшной  полости:  печень  -  контуры  ровные,  паренхима  гомогенная, 

 
118 
эхогенность  усилена,  сосудистая  сеть  не  расширена,  портальная  вена  не 
изменена. Желчный пузырь 85х37 мм (норма 75х30), стенки не утолщены. 
Холедох до 3,5  мм (норма 4),  стенки  не  утолщены.  После  желчегонного 
завтрака – ПДФ 10%.  
1.  Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.  
2.  Оцените результаты проведенных исследований.  
3.  Назначьте лечение данному больному.   
4.  Дайте рекомендации по диетотерапии.   
5.  Укажите принципы диспансерного наблюдения.  
Задача № 4. 
Марк П., 16 лет, обращается к гастроэнтерологу с жалобами на боли 
в  животе,  тошноту,  плохой  аппетит,  чувство  быстрого  насыщения, 
тяжесть  в  эпигастрии,  обильные  воздушные  отрыжки,  утомляемость. 
Мать  отмечает,  что  мальчик  плохо  засыпает,  возбудим,  периодически 
жалуется на головные боли. В лечении получал антациды, прокинетики в 
течение  5  дней  с  кратковременным  эффектом.  При  осмотре: 
астенического  телосложения,  кожные  покровы  бледно-розовые,  чистые. 
Живот  мягкий,  при  глубокой  пальпации  определяется  болезненность  в 
эпигастральной области, урчание в проекции ДПК. Печень не выступает 
из  под  реберной  дуги,  селезенка  не  увеличена.  Стул  ежедневный, 
оформленный. УЗИ органов брюшной полости – реактивные изменения 
поджелудочной  железы,  содержимое  в  желудке  натощак,  аэрохолия. 
ФГДС 
– 
признаки 
поверхностного 
антрального 
гастрита, 
дуоденогастральный  рефлюкс,  при  осмотре  ДПК  –  лимфангиоэктазии 
(симптом  «манной  крупы»),  скопление  желчи  в  нижней  горизонтальной 
ветви.  Рентгенологическое  исследование  желудка  и  кишечника  с 
бариевой взвесью  - признаков органических препятствий не обнаружено. 
Отмечается  снижение  перистальтической  активности,  эктазия  кишки, 
скопления  бария  в  нижней  горизонтальной  ветви  ДПК.  Копрограмма  – 
мышечные  волокна  без  исчерченности  (++),  жирные  кислоты  (++), 
крахмал внеклеточный (++).    
1.  Поставьте и обоснуйте окончательный диагноз. 
2.  Оцените результаты обследования. 
3.  Назначьте лечение.  
4.  Назовите 
возможные 
причины 
развития 
дуоденальной 
гипертензии 
5.  Составьте план диспансерного наблюдения.  
 
Задача № 5. 
Алена  6  лет,  поступила  на  обследование  с  жалобами  на  боли  в 
животе  в  течение  7  мес.,  с  нечеткой  локализацией  (эпигастрий,  вокруг 
пупка),  через  20  –  30  минут  после  еды,  отрыжку  воздухом,  снижение 

 
119 
аппетита, беспокойный сон, эмоциональную лабильность, конфликтность. 
Стул  1  раз  в  день,  оформлен,  без  патологических  примесей,  обычного 
цвета.  Питание  не  регулярное,  «перекусами»,  часто  употребляет 
консервированные продукты, сухие концентраты соков. Из анамнеза: с 2 
месяцев  искусственное  вскармливание,  с  6  мес.  до  2  лет  –  перенесла  3 
кишечные инфекции (шигеллез, ротавирусная, неуточненная), у отца – ЯБ 
ДПК.  При  обследовании:  неотчетливая  болезненность  вокруг  пупка,  в 
эпигастральной  зоне.  Лабораторные  данные:  анализы  кала  на  яйца 
глистов  и  лямблии  -  отрицательные,  ФГДС  –  без  патологии,  рН-метрия 
желудка – без патологических изменений, УЗИ органов брюшной полости 
- без патологии. 
1.  Сформулируйте диагноз, дайте его обоснование.  
2.  Назначьте лечение данному больному.   
3.  Дайте рекомендации по диетотерапии.   
4.  Укажите принципы диспансерного наблюдения.  
5.  Каков прогноз для жизнедеятельности у данного пациента? 
Задача № 6. 
Девочка  13  лет,  больна  ревматоидным  артритом,  постоянно 
получает  лечение  преднизолоном,  курсами  –  диклофенак.  Последние  2 
года регулярные, не резко выраженные боли в эпигастрии после еды. При 
инструментальном  обследовании  выявлены  изменения:  рН  базального 
секрета 1,9; рН стимулированного секрета гистамином в дозе 0,008 мг/кг 
–  1,2.  Признаки  гиперацидного  состояния.  ФГДС:  слизистая  желудка 
гиперемирована  в  антруме,  участки  атрофии  в  теле  желудка. 
Гистологическое  исследование  СОЖ:  умеренная  активность  воспаления, 
НР – отрицательно.  
1.  Сформулируйте диагноз 
2.  Обоснуйте диагноз.   
3.  Назначьте лечение данному больному.   
4.  Составьте план диспансерного наблюдения. 
5.  Каков прогноз дли жизни у данного пациента? 
Задача № 7. 
Вероника  6  лет,  воспитанница  детского  дома,  поступила  на 
обследование с жалобами на боли в животе, голодные и поздние, через 1-
1,5  часа  после  еды,  связанные  с  погрешностью  в  диете,  изжогу,  запоры, 
чувство  быстрого  насыщения.  Боли  в  течение  1  года.  При  осмотре: 
пониженного  питания,  кожа  сухая,  с  гиперкератозом,  волосы  и  ногти 
тусклые  и  ломкие,  кайма  губ  яркая,  угловой  хейлит.  Умеренная 
болезненность  в  эпигастральной  области  в  правом  подреберье,  в  точке 
желчного  пузыря.  Стула  не  было  2  дня.  Пальпируется  плотная, 
безболезненная  сигмовидная  кишка.  Обследование:  Кал  на  я/глистов  – 
не  обнаружены.  УЗИ  органов  брюшной  полости:  желчный  пузырь 

 
120 
несколько увеличен в размерах, с поперечной перетяжкой (при перемене 
положения  сохраняется).  рН-метрия  желудка  –  базальная  рН  в  теле 
желудка – 1,9, в антруме – 2,3; стимулированная эуфиллином (7 мг/кг) в 
теле  –  1,4,  в  антруме  –  1,8.  Заключение:  усиление  КОФ. 
Декомпенсированное 
кислотообразование. 
ФГДС 
– 
диффузная 
гиперемия,  отек  СОЖ,  гиперплазированные  лимфоидные  фолликулы  (в 
виде  «булыжной  мостовой»)  и  эрозии  диаметром  0.2-0.3  см  в  антруме. 
Слизистая ДПК не изменена. 
1.  Сформулируйте предварительный диагноз 
2.  Составьте план дальнейшего обследования 
3.  Укажите принципы терапии данного больного 
4.  Расскажите принципы питания в конкретном случае 
5.  Методы диагностики Giardia Lamblia. 
Задача № 8. 
Больной  15  лет,  обследован  гастроэнтерологом  по  поводу  болей  в 
эпигастральной 
и 
пилородуоденальной 
областях. 
Результаты 
обследования:  рН-метрия  -  усиление  КОФ  тела  желудка:  рН  базальной 
секреции  -1,4;  стимулированной  -  1,1.  ФГДС:  диффузная  гиперемия  и 
отек  СОЖ,  гиперплазированные  лимфоидные  фолликулы  в  антруме, 
пятнистая  гиперемия  СО  ДПК.  Проведение  уреазного  теста  и 
иммуноферментных анализов выявило НР. Морфологически – умеренная 
инфильтрация СОЖ нейтрофилами и лимфоцитами. 
1.  Сформулируйте предварительный диагноз 
2.  Укажите принципы терапии данного больного 
3.  Укажите 
мероприятия 
и 
длительность 
диспансерного 
наблюдения 
4.  Назовите  санатории  местного  уровня  для  пациентов  с  данной 
патологией.  
5.  Каков прогноз для жизни у данного пациента? 
Задача № 9. 
Мальчик  11  лет,  предъявляет  жалобы  на  боли  в  околопупочной 
области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа  после еды, иногда 
утром  натощак.  Отрыжка  воздухом,  тошнота.  Жалобы  на  боли  в  животе 
беспокоят  в  течение  7  лет,  однако  обследование  и  лечение  никогда  не 
проводилось.        Режим  дня  не  соблюдает,  часто  отмечается  сухоядение, 
большие  перерывы  в  еде.  При  осмотре:  Живот  не  вздут,  при 
поверхностной  и  глубокой  пальпации  болезненность  в  эпигастрии  и 
пилородуоденальной области. Печень +0+1 +в/3, край мягко-эластичный, 
безболезненный.  Стул  регулярный  1  раз  в  сутки.  ФГДС:  слизистая 
пищевода  розовая.  Кардия  смыкается.  Слизистая  антрального  отдела 
желудка  гнездно  гиперемирована,  отечная,  содержит  слизь,  луковица 
двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты 

 
121 
два  фрагмента  биопсии  слизистой  оболочки  антрального  отдела  на  HP. 
Гистологическое  исследование  биоптата  (после  ФГДС):  в  слизистой 
желудка  определяется  отек  и  слабо  выраженная  инфильтрация, 
представленная 
преимущественно 
плазматическими 
клетками 
и 
лимфоцитами  с  наличием  очаговых  кровоизлияний  под  поверхностным 
слоем  эпителия.  Заключение:  Морфологические  признаки  хронического 
гастрита,  без  перестройки  желез,  средней  степени  активности.  
Биопсийный тест (де-нол тест) на HP: (++). Дыхательный уреазный тест: 
положительный.   
1.  Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 
2.  Составьте  диагностический  алгоритм.  На  каком  свойстве 
пилорического 
хеликобактера 
основана 
его 
экспресс-
диагностика? 
3.  Какие схемы эрадикации H. pylori Вы знаете?   
4.  Назначьте лечение данному больному 
5.  Укажите принципы диспансерного наблюдения.  
Задача № 10. 
             Больной  А.  13  лет  поступил  в  стационар  с  жалобами  на  боли  в 
эпигастральной и пилородуоденальной области после приема пищи через 
1,5-2  часа,  иногда  натощак,  подташнивание,  отрыжку  кислым,  изредка 
однократную  рвоту  кислым  содержимым,  приносящую  облегчение. 
Болеет в течение 2 лет. Не обследовался. В семье – отец и старший брат 
страдают  язвенной  болезнью  12-перстной  кишки.  Объективно:  общее 
состояние ребенка средней степени тяжести. Правильного телосложения, 
хорошего  питания.  Кожные  покровы  обычной  окраски.  Периферические 
лимф.  узлы  не  увеличены.  Зев  чист.  Миндалины  не  увеличены.  Язык  у 
корня обложен белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно-
сосудистой  системы  патологии  не  выявлено.  Живот  правильной  формы, 
участвует  в  акте  дыхания,  при  глубокой  пальпации  отмечается 
болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Печень у края 
реберной  дуги.  Селезенка  не  пальпируется.  Стул  1  раз  в  3  дня, 
оформленный.  Мочеиспускание  свободное,  безболезненное  4-5  раз  в 
сутки. Цвет мочи обычный. 
1.  Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 
2.  С 
какими 
заболеваниями 
необходимо 
провести 
дифференциальную диагностику? 
3.  Назначьте план обследования ребенка. 
4.  Какие  изменения  в  лабораторных  и  инструментальных  методах 
обследования Вы предполагаете? 
5.  Назначьте лечение по установленному диагнозу (с дозами) 

 
122 

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: