Гастроэнтерология гематология

 
85 
1. Ваш диагноз? 
2. Объясните развитие данного состояния. 
3. Принципы наблюдения за пациентом. 
4. Неотложная помощь. 
5. Принципы лечения. 
Задача № 4. 
Ребенок  в  возрасте  1  года  лечился  в  центральной  районной 
больнице  по  поводу  сальмонеллеза.  В  течение  10  дней  получал 
гентамицин внутримышечно. Внезапно стал меньше мочиться, участилась 
рвота. На следующий день выделил за сутки 60 мл мочи.  
1. Ваш предположительный диагноз. 
2. Охарактеризуйте патогенез развившейся почечной  
    недостаточности.  
3. Ваши врачебные действия. 
4. Какой антидот необходимо ввести ребенку. 
5. Укажите нормальные показатели КЩР. 
Задача № 5. 
Ребенок 4-х лет поступил в стационар с обширными ожогами. На 3-
й день после поступления врачами была диагностирована острая почечная 
недостаточность. 
1. Какие клинические симптомы позволяют заподозрить это со 
стояние? 
2. Каковы лабораторные изменения при ОПН. 
3. Что такое олигурия? 
4. Перечислите показания к проведению диализной терапии при  
ОПН. 
5. Каков патогенез развития ОПН при обширных ожогах. 
Задача № 6. 
Ирина П. 5 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом 
в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в 
срок.  Масса  при  рождении  3800  г,  длина  52  см.  Находилась  на  грудном 
вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху, гепатит А. ОРВИ  - редко. 
Настоящее  заболевание  началось  с  появления  рвоты,  жидкого  стула, 
субфебрильной температуры. Через неделю появились боли в животе и в 
поясничной  области,  озноб,  повышение  температура  тела  до  39°С, 
двухкратная  рвота,  желтушность  кожи,  моча  темного  цвета.  При 
поступлении в стационар состояние очень тяжелое, заторможенная, вялая. 
Кожные  покровы  бледные  с  желтушным  оттенком,  общая  пастозность. 
Склеры  желтушные.  Над  легкими  перкуторный  звук  легочный. 
Аускультативно:  везикулярное  дыхание,  хрипов  нет.  Границы  сердца: 
правая  -  по  правому  краю  грудины,  левая  -  по  левой  среднеключичной 
линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум мягкого 

 
86 
тембра на верхушке. ЧСС - 120 уд/мин. Живот мягкий. Печень + 4 см  из-
под  края  ребер.  Селезенка  пальпируется  на  1  см  ниже  реберной  дуги. 
Стул  жидкий,  с  прожилками  крови.  Диурез  300  мл.  Моча  темная.  На 
следующий день диурез 200 мл.  
Общий анализ крови: Нb – 60 г/л, Эр – 2,2·l0
12
/л, Ретик. – 25 %, Тромб. - 
70,0·l0
9
/л, Лейк – 15,7·l0
9
/л, п/я - 2%, с - 72%, л - 19%, м - 9%, СОЭ - 45 
мм/час.  Общий  анализ  мочи:  количество  -  50,0  мл,  цвет  –  черный, 
относительная плотность - 1,006, белок - 0,66 г/л, лейкоциты - 10-15 в п/з, 
эритроциты  -  до  20-40  в  п/з,  свободный  гемоглобин  ++++. 
Биохимический  анализ  крови:  мочевина  -  25  ммоль/л,  креатинин  -  460 
мкмоль/л  (норма  -  до  100  мкмоль/л),  калий  -  6,8  ммоль/л,  натрий  -  145 
ммоль/л, билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 12 мкмоль/л, непрямой – 28 
мкмоль/л).  Клиренс по эндогенному креатинину: 15 мл/мин.  
1. Поставьте диагноз. 
2. Обоснуйте данный диагноз. 
3. План дальнейшего обследования ребенка. 
4. Ваши терапевтические мероприятия? 
5. Опишите патогенез ОПН. 
Задача № 7. 
В отделение нефрологии поступила девочка, возраст 14 лет. Из 
анамнеза известно, что в 2 года установлен диагноз смешанной формы 
хронического гломерулонефрита (нефротический синдром + гематурия), 
нефробиопсия не проводилась. Получала лечение преднизолоном, 
циклофосфаном в пульсовых режимах. Добиться ремиссии процесса не 
удалось. При поступлении жалобы на головную боль, рвоту. Кожные 
покровы бледные. Отеки лица, голеней. Тахикардия до 120 в мин. АД 
170/110 мм рт ст. Расширена левая граница сердца на 1 см. Живот мягкий, 
печень у края реберной дуги. Стул учащен до 3-х раз в сутки, разжижен. 
Выделяет до 3-х литров мочи. 
1. Ваш предположительный диагноз.  
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 
3. Перечислите принципы терапии. 
4. Что такое ХПН, терминальная стадия?  
5. С чем связываете развитие учащенного стула? 
Задача № 8. 
В  приемный  покой  инфекционного  отделения  в  12
15
  доставлен 
ребенок в возрасте 2 лет 3 мес. Масса 14 кг. Жалобы на учащенный стул 
до 7 раз в сутки, стул с кровью, рвота дважды за день, температура тела 
39,5
0
. Отказывается от питья. В группе детского сада, который посещает 
ребенок,  вспышка  дизентерии.  При  осмотре  кожные  покровы  бледные, 
иктеричность  склер.  Периорально  петехиальная  сыпь.  Одышка  до  45  в 
минуту.  Тахикардия  до  140    мин.  АД  80/40  мм  рт  ст.  Живот  напряжен, 

 
87 
болезненный,  но  симптомы  раздражения  брюшины  отрицательны. 
Последний раз мочился в 21ч предыдущего дня. 
1. Ваш предварительный диагноз.  
2. Дифференциальный диагноз. 
3. Ваши неотложные действия. 
4. Какие изменения гомеостаза могут быть жизнеугрожаемыми в  
данном клиническом случае? 
5. Какие профилактические мероприятия, направленные на преду 
преждение поражения почек, должны проводиться при кишечной  
инфекции у детей? 
Задача № 9. 
Вечером в приемный покой поступил мальчик, 5 мес. Болен 2 день. 
Повышение  температуры  тела  до  38,5-39  гр.  Рвота  после  каждого 
кормления, стул до 15 раз в сутки. Выраженные симптомы дегидратации, 
сухие кожные покровы, сухие слизистые. При плаче нет слез. Тахикардия 
до 140 в мин. Живот пальпации не доступен из-за крика. В последний раз 
мочился утром. В биохимии крови, сданной по cito, мочевина 12 ммоль/л, 
креатинин 130 мкмоль/л. 
1. Назовите диагноз.  
2. Ваши неотложные мероприятия. 
3. Какие дифференциально-диагностичекие тесты Вы знаете.  
4. Назовите показания для проведения диализной терапии.  
5. Назовите этиологию ОПН в детском возрасте.  
Какая причина встречается чаще всего? 
Задача № 10. 
В отделение реанимации переведена девочка, 15 лет. Поступила из 
нефрологического  отделения  в  связи  с  развитием  анурии.  Получает 
лечение гемодиализом (анурия в течение 5 суток). Из анамнеза известно, 
что  заболела остро,  появилась  макрогематурия, отеки  лица.  Поступила в 
нефрологическое  отделение,  где  отеки  стали  распространенными, 
артериальная  гипертензия  до  160/110  мм  рт  ст.  В  о.а.мочи  белок  4  г/л, 
эритроциты сплошь покрывают все поля зрения. Суточный белок 3 г/сут. 
В биохимии крови общий белок 42 г/л, холестерин 8 мкмоль/л, мочевина 
35 ммоль/л, креатинин 500 мкмоль/л. Развилась анурия. 
1. Ваш клинический диагноз? 
2. Какое дополнительное обследование необходимо? 
3. Какой вариант нефрита Вы предполагаете выявить. 
4. Принципы терапии данного состояния. 
5. Может ли процесс быть вторичным? 

 
88 
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО НЕФРОЛОГИИ 
Гломерулонефриты. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1.  Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГН) с 
нефритическим синдромом, период начальных проявлений. Нарушение 
функций почек острого периода. 
Диф. диагноз: острый геморрагический цистит (против – отсутствие 
дизурических симптомов), мочекаменная болезнь (против – отсутствие 
болевого синдрома), хронический гломерулонефрит, гематурическая 
форма (против – острое начало через 10 дней после фарингита). 
2. Бактериологический посев с миндалин на бета-гемолитический 
стрептококк группы А, серологический анализ на антистрептококковые 
антитела (АЛС-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).   
3. Клинический анализ крови,  
анализ крови биохимический (белок и его фракции, холестерин, мочевина, 
креатинин, К, Nа), 
- анализ мочи общий, 
- анализ мочи по Нечипоренко, 
- суточная протеинурия, 
- анализ мочи по Зимницкому, 
- коагулограмма, 
- подсчет СКФ, 
- фракции комплемента С3 и С4. 
4. ОПГН развивается спустя 10-14 дней после фарингита, т.к. в течение 
этого времени образуются антитела, формирующие ЦИКи, поражающие 
гломерулярный аппарат. 
5. У большинства детей – выздоровление. 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1. Общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимическпий анализ 
на белок, мочевину, креатинин, калий. УЗИ внутренних органов и ЭхоКГ. 
Мониторинг диуреза и АД. 
2. При гипопротеинемии проводится диф.диагноз с нефротическим 
синдромом, при азотемии – с ренальной ОПН. 
3и4.  
 
Вариант стандартной диеты с пониженным содержанием белка (стол 
7а): жидкость по диурезу (минеральная вода, отвар изюма, 
брусничный морс), исключение поваренной соли, при азотемии 
ограничение белка.  
 
пенициллин 100 000 ЕД/кг/сутки = 2400000 ЕД/сут = 600000 ЕД 4 
раза в/мышечно (можно амоксициллин per os 30 мг/кг/сут) с целью 
полной эрадикации стрептококка. Срок АБТ 10 дней. 

 
89 
 
фуросемид 0,5-1 мг/кг (10 мг per os), если альбумины > 35 г/л с 
мочегонной и гипотензивной целью.  
 
капотен 0,006 х 3 раза в день с гипотензивной целью. 
 
курантил 17,5 мг 3 раза в день с целью улучшения 
внутригломерулярной гемодинамики. 
5. Расширение границы относительной сердечной тупости влево связано с 
артериальной гипертензией. При выполнении ЭхоКГ необходимо 
исключить гидроперикард. 
Эталон ответа к задаче № 3. 
1.  Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период 
начальных проявлений. Мигрирующая эритема. 
Возможна и такая формулировка: нефротический синдром, дебют. 
2. 20% раствор альбумина 1 г/кг в/венно капельно в течение 2-х часов. 
Гепарин в подкожно-жировую клетчатку 100ед/кг 4 раза в сутки. 
3. Показания для введения альбумина и антикоагулянтов: 
альбумин крови < 10-15 г/л, 
тромбоциты > 450 тыс/мкл 
фибриноген > 6,0 г/л 
антитромбин III < 80% 
4. Гиповолемический шок, тромбообразование, инфекционные 
осложнения. У ребенка имеется мигрирующая рожеподобная эритема и 
абдоминальный болевой синдром. 
5. Преднизолон, иммуносупрессивная доза 2 мг/кг. 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим 
синдромом, период начальных проявлений. ОПН острого периода. 
2. Почечная эклампсия. ОПН. 
3. Патогенетическое лечение почечной эклампсии при ОПГН: 1) 
фуросемид 0,5-1 мг/кг внутримышечно или per os 
2) блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин дети 5 мг под язык, 
подростки 10 мг под язык. 
3) ингибиторы АПФ. Каптоприл: дети 12,5 мг под язык, подростки 25 мг 
под язык. 
4. Почечная эклампсия – это ангиоспазм мозговых сосудов в ответ на 
возросшее ОЦК.  
ОПН – органическая ОПН вследствие поражения гломерул. 
5
. Клинический анализ крови, анализ крови биохимический (белок и его 
фракции, холестерин, мочевина, креатинин, К, Nа),  анализ мочи общий, 
анализ мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия,  анализ мочи по 
Зимницкому, коагулограмма, подсчет СКФ. Бактериологический посев с 
миндалин на бета-гемолитический стрептококк группы А, серологический 
анализ на антистрептококковые антитела (АЛС-О, антистрептокиназа, 
антигиалуронидаза). Осмотр глазного дна. ЭхоКГ. УЗИ внутренних 

 
90 
органов брюшной полости, почек. 
Эталон ответа к задаче № 5. 
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с изолированным 
мочевым синдромом. 
2. Диагноз выставлен согласно анамнезу (предшествующая ангина, 
короткий курс АБТ) и клинико-лабораторным данным (наличие 
макрогематурии, протеинурии, но отсутствие отечного синдрома, 
нормальное АД, олигурии также не описано). 
3. Лечение: Ограничения в приеме жидкости, соли и белка отсутствуют. 
Пенициллин в/м или амоксициллин per os  10 дней в возрастных дозах. 
Курантил 0,025 х 3 раза в день (3-5 мг/кг). 
4. β-гемолитический стрептококк группы А. Диагностика: бак посев с 
миндалин + серологические реакции (выявление АСЛ-О, 
антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы). 
5. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывается по формуле 
Шварца, для которой надо знать рост ребенка и концентрацию креатинина 
сыворотки крови, а также коэффициент. 
k  
х [длина тела, см] 
[креатинин крови, мкмоль/л] 
Коэффициент (k) для формулы Шварца (креатинин измерен в мкмоль/л) 
Возрастная группа 
k 
Новорожденные, недоношенные 
24 
Новорожденные, доношенные 
33 
< 1 г, недоношенные 
29 
< 1 г, доношенные 
40 
2-12 лет, девочки и мальчики 
49 
13-21 год, девочки 
49 
12-21 год, мальчики 
61 
 
В некоторых клиниках по-прежнему используется формула Реберга: 
 [креатинин
 
 суточной мочи, мкмоль/л ]  х   [минутный диурез, мл/мин] х 1,73 кв.м 
[креатинин
 
 сыворотки крови, мкмоль/л ]  х S тела, кв.м 
Эталон ответа к задаче № 6. 
1. Нефротический синдром. Предполагаем болезнь минимальных 
изменений, дебют. 
2.  Госпитализация. Сдать по cito биохимический анализ крови на общий 
белок и альбуминовую фракцию, также мочевину, креатинин, калий, 

 
91 
натрий; а также анализ мочи (разовая порция) на белок и креатинин, также 
электролиты (натрий и калий). Назначить контроль диуреза, массы тела, 
АД. На утро назначить суточный сбор мочи. 
Оценить уровень альбуминов в крови и необходимость введения альбумина 
с заместительной целью (альбумины сыворотки < 15-10 г/л). 
Оценить состояние внутрисосудистого объема крови у детей по формуле 
Ван де Валле: 
Отношение электролитов мочи = [K/(K+Na)]x100%. 
 В норме это соотношение составляет 30-60%. При результате > 60% ОЦК  
при нефротическом синдроме снижен и требуется введение альбумина. 
3. Нефротический синдром – это симптомокомплекс, состоящий из 
протеинурии нефротического уровня, гипоальбуминемии, отеков и 
гиперлипидемии. 
4. При уровне альбуминов в сыворотке крови < 15-10 г/л и соотношении 
электролитов мочи > 60% (смтр.ответ 2) с заместительной целью показано 
введение альбумина, 20% раствор 1 г/кг (5 мл/кг) внутривенно медленно в 
течение 2-4 часов с последующим внутривенным введением фуросемида 
1-4 мг/кг. 
5. Самая частая причина нефротического синдрома в возрасте 2-7 лет – 
это болезнь минимальных изменений, также нефротический синдром 
может быть врожденным и инфантильным (возраст до 1 года) и быть 
обусловлен наследственными аномалиями строения гломерулярных 
белков. У детей старше 7-10 лет нефротический синдром – это 
клиническое проявление других морфологических заболеваний, нежели 
болезнь минимальных изменений (например, фокально-сегментарный 
гломерулосклероз/гиалиноз, или мембранозная нефропатия). 
Нефротический синдром может быть вторичным при инфекционных 
заболеваниях (сифилис, вирусные гепатиты). 
Эталон ответа к задаче №7. 
1. У мальчика имеет место хронический гломерулонефрит, дебют 
которого был оценен как острое течение гломерулонефрита. Клиническая 
форма – гематурическая. 
2. Необходимо провести обследование для уточнения клинической формы 
гломерулонефрита (оценить уровень потерь белка, белковый и липидный 
спектр крови), оценки функционального состояния почек (СКФ, проба 
Зимницкого, электролиты), коагулограмма, иммунологическое 
исследование (экстрагированные нуклеарные антитела, фракции 
комплемента). Показано поведение нефробиопсии для установления 
морфологического диагноза. 
3. Патогенетическая иммуносупрессивная терапия будет назначена после 
установления морфологического диагноза. При протеинурии 
нефротического уровня показано назначение ингибиторов АПФ. При 
артериальной гипертензии назначаются гипотензивные. 

 
92 
4.  Протеинурия  нефротического  уровня  диагностируется  в  том 
случае,  если  суточные  потери  белка  превышают  0,96  г/кв.м/сут  или  50 
мг/кг/сутки.  Оценить  потери  белка  можно  и  по  разовой  порции  мочи, 
определив в ней концентрацию белка и креатинина. 
 
 
Отношение белок/креатинин в моче =   
В норме белково-креатининовый коэффициент < 0,2; при нефротических 
потерях он > 2. 
5. В клинике функции почек оцениваются с помощью следующих 
показателей: уровень мочевины сыворотки крови, креатинина, 
электролитов (К, Na), СКФ (формула Шварца и проба Реберга), пробы 
Зимницкого, уровня бета-2 микроглобулинов, функции аммониогенеза. 
Для функционального исследования проводится динамическая 
нефросцинтиграфия. 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1.Нефротический синдром. Предполагаем болезнь минимальных 
изменений, дебют. 
2. У ребенка имеются критерии нефротического синдрома: потери белка за 
сутки 100 мг/кг, гипоальбуминемия (24,5 г/л), отеки, гиперхолестеринемия. 
3. Отеки при нефротическом синдроме развиваются за счет снижения 
онкотического давления крови (вследствие гипоальбуминемии). 
4. В связи с возможной гиповолемией введение мочегонных 
противопоказано, т.к. может спровоцировать развитие гиповолемического 
шока (летальность 80%). Введение фуросемида оправдано только после 
инфузии альбумина. 
5.  Диета:  ограничение  приема  жидкости  на  период  выраженности 
артериальной  гипертензии  и  отеков.  Исключение  поваренной  соли  на 
период  выраженности  артериальной  гипертензии  и  отеков.  При 
достижении нормального АД, схождении отеков постепенно увеличивают 
потребление  NaCl,  начиная  с  1г  в  сутки.  Ограничение  животных  белков 
до 0,5 г/кг в сут при выявлении азотемии до нормализации концентрации 
креатинина  и  мочевины.  Режим.  Постельный  режим  на  период 
артериальной  гипертензии  и  выраженных  отеков.  При  купировании 
экстраренальных проявлений режим постепенно расширяется. 
Показано  назначение  преднизолона  в  иммуносупрессивной  дозе  2 
мг/кг/сут на 6 недель с оценкой стероидчувствительности больного. 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим 
синдромом, период начальных проявлений. Нарушение функции почек. 
Почечная эклампсия. Стрептодермия. 
Белок, г/л х 8850 
Креатинин, мкмоль/л 

 
93 
2. β-гемолитический стрептококк группы А. Диагностика: бак посев с 
участков стрептодермии + серологические реакции (выявление АСЛ-О, 
антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы). 
3. - Для установления клинической формы гломерулонефрита: общий 
анализ мочи, суточная протеинурия, общий белок крови+фракции, 
уровень холестерина. 
- Для оценки функций почек: мочевина крови, креатинин крови, калий, 
натрий в крови, СКФ, проба Зимницкого. 
- Выявление этиологии заболевания (смтр.ответ на вопрос №2). 
- Оценка уровня отечного синдрома: УЗИ брюшной полости, 
рентгенография легких, ЭхоКГ. 
- Состояние паренхимы и размеров почек по данным УЗИ. 
4. Развитие почечной эклампсии. Догоспитальная неотложная помощь, 
препараты даются per os: фуросемид 1 мг/кг, нифедипин 0,25-0,5 мг/кг, 
каптоприл 0,5-1 мг/кг. 
5. Этиологическая терапия – препараты пенициллинового ряда. 
Патогенетическая терапия: 
1) гипотензивная - мочегонные, блокаторы кальциевых каналов, 
ингибиторы АПФ. 
2) Дезагрегационная – дипиридамол. 
Эталон ответа к задаче № 10. 
1. Нефротический синдром, дебют. Нарушение фильтрационной функции 
почек. 
2.  О.а.мочи, количественный анализ мочи (по Нечипоренко или Аддису-
Каковского), суточная протеинурия, клин.анализ крови, биохимический 
анализ крови (белок и фракции, холестерин, калий, мочевина, креатинин, 
СРБ), проба Зимницкого, УЗИ почек, внутренних органов, свободной 
жидкости в брюшной полости, ЭхоКГ. 
3.  Протеинурия нефротического уровня  
                                   ↓ 
     гипоальбуминемия (гипопротеинемия) → гиперхолестеринемия 
                                   ↓ 
      снижение онкотического давления  
                                   ↓ 
                     отечный синдром 
4. Нефротический гиповолемический криз, повышенное 
тромбообразование, ОПН, гиперлипидемия, повышенный риск 
бактериальных инфекций. 
5. 1) режим постельный на период отеков 
    2) стол 7а (бессолый) на период отеков 
    3) преднизолон 2 мг/кг/24 ч не менее 6 недель + сопроводительная 
терапия    (препараты кальция, калия, витамина Д). 

 
94 
Пиелонефрит. Заболевания мочевого пузыря. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1.Диагноз: инфекция мочевой системы. 
2. Обследование:  
 
Бактериологический  посев  мочи,  определить  микробное  число  и 
чувствительность к АБТ. 
 
УЗИ  почек  и  мочевого  пузыря  до  и  после  микции;  в  положении 
лежа  и  стоя;  при  выявлении  пиелоэктазии  –  МЦГ;  обзорная 
рентгенограмма брюшной полости, экскреторная урография. 
 
Проба по Зимницкому. 
 
рН мочи, титруемая кислотность. 
 
Экскреция солей с мочой за сутки. 
 
Цистоскопия 
 
Консультация гинеколога 
3. Грамм-отрицательные микроорганизмы рода Enterobacteriacea. 
4.  Пиелонефрит  необходимо  дифференцировать  по  течению  (острый  и 
хронический)  и  по  патогенезу  (первичный  и  вторичный),  исключить 
хронический  цистит,  мочекаменную  болезнь,  пороки  развития  органов 
мочевой 
системы, 
гинекологическую 
патологию, 
поражение 
позвоночника. 
5.  После  года  ИМС  чаще  болеют  девочки  в  связи  с  анатомическими 
особенностями  строения  промежности  (близость  уретры  к  анусу  и 
вагине),  короткая  и  широкая  уретра;  в  то  же  время  основным  путем 
заражения ИМС является восходящий путь. 

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: