Эталон ответа к задаче № 7

 
57 
  Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей 
ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов  - утром до и 
вечером после их применения.  
Для  удобной  оценке  течения  бронхиальной  астмы,  пациентом 
используется  методика  принципа  «светофора»,  На  графике  ПФМ 
обозначаются зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% 
от  должного),  желтым  цветом  -  ПСВ  в  пределах  60-80%  от  должных 
значений  и  красным  цветом  -  менее  60%.  Переход  в  «желтую  зону» 
указывает  на  начинающееся  обострение  и  необходимость  приема 
препаратов в соответствии с индивидуальным планом. 
«Красная  зона»  -  сигнал  тревоги,  являющийся  показанием  к  приему 
препаратов  для  экстренной  помощи  и  незамедлительному  обращению  к 
врачу. 
5. 
Неблагоприятное,  так  как  табачный  дым  является  триггером 
бронхиальной астмы, парализует мерцательный эпителий бронхов.  
Эталон ответа к задаче № 8. 
1. Бронхиальная астма.  
2.  Жалобы:  на  длительный  приступообразный  кашель,  эпизоды 
затрудненного дыхания, данные анамнеза заболевания: развитие клиники 
после смены места жительства, отсутствие эффекта на противокашлевую 
терапию,  данные  анамнеза  жизни:  наличие  атопического  дерматита  и 
частые  бронхиты  у  ребенка,  отягощенный  семейный  анамнез  (наличие  у 
мамы  аллергических  заболеваний),  данные  объективного  осмотра  и 
физикальные  признаки,  а  так  же  наличие  эозинофилии  в  клиническом 
анализе крови и рентгенологические изменения. 
3.  Ингаляционные  β
2
-агонисты  (беродуал,  сальбутамол,  и  др.)  и 
муколитики. 
4. Консультация аллерголога, лор. 
5. 
С 
заболеваниями, 
сопровождающимися 
бронхообструкцией 
(обструктивный  бронхит,  муковисцидоз,  ложный  круп,  врожденные 
пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.). 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1.Бронхиальная астма. Аллергический риноконьюктивит сезонный 
2.  Сенсибилизация  к  пыльце  деревьев  (береза,  ольха,  лещина,  ива,  дуб, 
каштан, тополь, ясень, вяз и т.п.) 
3.  Наличие  в  анамнезе  атопического  дерматита,  у  родителей 
аллергических заболеваний. 
4.  Дополнительные  обследования:  кожные  тесты  с  аллергенами, 
определение  уровня  Ig  E  (общего  и  специфических),  СПГ,  ПФМ,  R-
грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор. 
5.  Сезонность  проявления  заболевания,  наличие  эозинофилии  в 
клиническом анализе крови и цитологического анализа со слизистой носа. 

 
58 
Эталон ответа к задаче № 10. 
1.  Бронхиальная  астма,  атопическая,  среднетяжелая,  неконтролируемая, 
приступный период, ДН2-3. 
2. Тяжелый приступ. 
3. 1) Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное  
обследование,  спирометрия,  определение  газового  состава  крови, 
гематокрита. 
    2) Высокие дозы ингаляционных β
2
- агонистов и антихолинергических  
препаратов  через  небулайзер  каждые  20  минут  в  течение часа,  кислород 
до  насыщения  92%  и  более,  системные  ГКС  2-3  мг/кг  внутрь  или 
парентерально. 
4.  График  пикфлоуметрии  нестабильный,  суточные  колебания 
бронхиальной 
проходимости 
свидетельствуют 
о 
выраженной 
гиперреактивности бронхов. 
5.Комбинированные 
лекарственные 
препараты: 
Симбикорт 
(будесонид+формотерол)  или  Серетид  (флутиказон+сальметерол)  в 
течение 6 месяцев с последующей коррекцией. 
Респираторные аллергозы. 
Эталон ответа к задаче № 1. 
1.  Аллергический  ринит,  круглогодичный,  среднетяжелое  течение, 
обострение. 
2.  Типичная  клиническая  картина,  отягощенный  личный  и  семейный 
аллергологический 
анамнез, 
наличие 
большого 
количества 
аэроаллергенов  в квартире. 
3.  Анализ  крови  клинический,  рентгенография  околоносовых  пазух, 
спирография  с  бронхолитиком,  мониторинг  пиковой  скорости  выдоха, 
кожные пробы с подозреваемыми аллергенами в период ремиссии. 
4. Бронхиальная астма. 
5. 
Элиминация 
причинно-значимых 
аллергенов, 
неседативные 
антигистаминные  препараты,  использование  увлажняющих  носовых 
спреев, при отсутствии эффекта – назальные кортикостероиды (назонекс, 
авамис и др.). 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1. Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение. 
Атопический  дерматит,  детская  форма,  локальные  проявления, 
субобострение.  Экссудативный  средний  отит.    Гипертрофия  глоточной 
миндалины 2-3 степени.  
2.  Анализ  крови  клинический,  определение  уровня  общего  и 
специфического Jg E, уровень Jg A, импедансометрия или аудиограмма. 
3.  Полное  отсутствие  носового  дыхания,  синдром  ночного  апноэ, 
снижение слуха, злокачественное перерождение глоточной миндалины. 

 
59 
4.  Элиминация  причинно-значимых  аллергенов,  курс  неседативных 
антигистаминных  препаратов  (лоратадин,  дезлоратадин,  цетиризин, 
левоцетиризин,  фексофенадин),  курс  интраназальных  стероидов  до  1-1,5 
месяцев.  При  отсутствии  эффекта  от  консервативного  лечения  -  
проведение эндоскопической аденотомии. 
5.  Соблюдение  гипоаллергенной  диеты,  устранение  аэроаллергенов  из 
окружения 
ребенка, 
профилактика 
респираторных 
инфекций 
(вакцинация), профилактический прием цетиризина. 
Эталон ответа к задаче № 3. 
1. Аллергический риносинусит, персистирующий, обострение. 
2. Аллергический отек в области остеомеатального комплекса приводит 
к нарушению аэрации околоносовых пазух, застою густой вязкой слизи, 
активации микробной флоры. 
3.  Спирометрия  с  бронхолитиком,  пикфлоуметрия,  кожные  пробы  с 
подозреваемыми  аллергенами  в  период  ремиссии,  бактериологическое 
исследование носоглотки. 
4. Лечение проводится совместно с оториноларингологами  и состоит из 
санации околоносовых пазух (перемещения по Проетцу, Ямик-катетер), 
внутрь  назначаются  неседативные  антигистаминные  препараты 
(цетиризин,  левоцетиризин,  лоратадин,  дезлоратадин),  топические  КС 
интраназально (назонекс, авамис, фликсоназе, тафен) 
5. Бронхиальная астма, полипозный риносинусит. 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1. Аллергический риноконъюнктивит, сезонный, обострение 
2.  Четкая  сезонность  (период  паллинации  деревьев),  отягощенный 
семейный анамнез по поллинозу, типичные клинические проявления 
3.  В  результате  активации  тучной  клетки  комплексом  антиген/антитело 
происходит  высвобождение  преформированных  медиаторов,  прежде 
всего  гистамина.  Под  действием  этих  медиаторов  в  шоковом  органе 
развивается острое аллергическое воспаление. 
4.  Прекратить  контакт  с  растениями  (домашний  режим  на  несколько 
дней),    прием  системных  и  местных  антигистаминных  препаратов, 
производных  кромоглициевой  кислоты,  при  отсутствии  эффекта  – 
назначение топических КС в виде назальных спреев или глазных капель. 
 5.  После  окончания  периода  цветения  необходимо  провести  кожные 
пробы  с  растительными  аллергенами,  выявить  причинно-значимый 
аллерген  и  начать  предсезонный  курс  аллергенспецифической 
иммунотерапии (АСИТ). 
Эталон ответа к задаче № 5. 
1.Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, 
ДН0. 
Аллергический 
риноконъюнктивит, 
интермиттирующий, 
обострение. Эпидермальная аллергия. 

 
60 
2. С развитием бронхиальной астмы у ребенка. 
3.  Хроническое  аллергическое  воспаление  респираторного  тракта  с 
появлением  симптомов  дыхательного  дискомфорта:  кашля,  одышки, 
удушья. 
4. Ингаляции β2- агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), 
неседативные  антигистаминные  препараты  (лоратадин,  цетиризин, 
левоцетиризин,  дезлоратадин),  при  отсутствии  эффекта  –  топические 
кортикостероиды. 
5.  Необходимо  провести  исследование  функции  внешнего  дыхания  – 
спирометрию  с  бронхолитиком  и  мониторинг  пиковой  скорости  выдоха 
для  определения  показаний  к  базисной  терапии,  в  период  ремиссии 
провести  кожные  пробы  с  аэроаллергенами  и  определить  показания  к 
АСИТ. 
Эталон ответа к задаче № 6. 
1. 
Бронхиальная  астма,  атопическая,  младенческая  форма,  тяжелое 
течение, приступный период, ДН 1-2.  
2. 
Высокий семейный индекс астмы и аллергии. 
3. 
Развитие  хронического  аллергического  воспаления  в  дыхательных 
путях.  При  отсутствии  адекватной  противовоспалительной  терапии  – 
развитие ремоделирования легочной ткани. 
4. 
В качестве базисной терапии показан прием суспензии будесонида 
(пульмикорт,  буденит)  по  0,5  мг  2  раза  в  сутки  до  6  месяцев,  при 
обострении  -  увеличить  дозу  до  2  г/сутки,  добавить  ингаляции 
бронхолитиков. 
5. 
При адекватной базисной терапии – прогноз благоприятный. 
Эталон ответа к задаче № 7. 
1.  Среднетяжелая персистирующая 
2.  Отсутствие базисной терапии 
3.  Оксигенотерапия, бронхолитики, ГКС 
4.  ИГКС  (флутиказон,  будесонид)  в  среднетерапевтических  дозах  или 
низкие дозы фиксированных комбинаций 
5.  Устранить  пуховые  и  перовые  постельные  принадлежности,  ковры, 
коллекторы пыли. 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1.  Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, 
ДН 1-2. Аллергический ринит, обострение. ОРВИ.  
2.  Анализ крови клинический (эозинофилия), общий и специфический Jg 
E,  назоцитограмма,  рентгенография  органов  грудной  клетки, 
консультация аллерголога. 
3.  Отягощенный  личный  и  семейный  аллергологический  анамнез, 
наличие аллергии к белкам коровьего молока на 1 году жизни. 

 
61 
4.  Оксигенотерапия, 
повторные 
ингаляции 
β2-агонистов 
через 
небулайзер,  при    необходимости  –  назначение  ГКС  системно  или 
ингаляционно, муколитическая терапия. 
5.  Соблюдение  индивидуальной  гипоаллергенной  диеты,  контроль  за 
аллергенами жилья, длительный прием будесонида через небулайзер в 
качестве  базисной  терапии,  длительный  прием  цетиризина  с 
профилактической целью. 
 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1. 
Бронхиальная  астма,  атопическая,  начало  болезни,  приступный 
период,  ДН1.  Аллергический  риноконъюнктивит,  сезонный,  обострение. 
Пищевая аллергия.  
2. 
Анализ  крови  клинический,  назоцитограмма,  спирограмма  с 
бронхолитиком,  мониторинг  пиковой  скорости  выдоха,  аллергопробы  в 
холодное время года 
3. 
В период цветения – симптоматическая терапия (антигистаминные, 
блокаторы  лейкотриеновых  рецепторов,  бронхолитики, базисная  терапия 
БА- ИГКС), в холодное время года – проведение кожных проб, выявление 
причинного аллергена, проведение курса АСИТ (аллергенспецифической 
иммунотерапии). 
4. 
Противопоказано  назначение  антигистаминных  препаратов  1 
поколения с седативным эффектом 
5. 
Исключить  из  рациона  яблоки,  яблочный  сок,  ограничить  прием 
других  фруктов,  предпочтение  мясным  блюдам,  кашам,  макаронным 
изделиям. 
  
Эталон ответа к задаче № 10. 
1.  Бронхиальная  астма,  атопическая,  среднетяжелая,  неконтролируемая, 
приступный  период,  ДН  1-2.  Аллергический  ринит,  круглогодичный, 
среднетяжелое течение, обострение.  
2.  Не  проведены  элиминационные  мероприятия:  в  квартире  живет  кот, 
есть  плесневые  аллергены.  Ребенку  назначен  препарат,  не 
соответствующий возрасту в неподходящей форме доставки. 
3.  Необходимо  провести  аллергодиагностику,  рентгенографию  органов 
грудной клетки, ревизию носоглотки, провести потовый тест 
4.  Улучшение  жилищно-бытовых  условий,  соблюдение  требований 
гипоаллергенного  быта  и  индивидуальной  гипоаллергенной  диеты, 
контроль за носовым дыханием. 
5.  Перевод  ребенка  на  небулайзерную  форму  доставки  –  пульмикорт  по 
0,5  мкг  2  раза  –  6  месяцев,  добавить  блокатор  лейкотриеновых 
рецепторов  монтелукаст (сингуляр) 4 мг 1 раз 3-6 месяцев для лечения 
аллергического  ринита  и  усиления  базисной  терапии  бронхиальной 
астмы. 

 
62 
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания. 
Эталон ответа к задаче №1. 
1.  Поллиноз: 
аллергический 
риноконъюнктивит, 
сезонный. 
Бронхиальная астма, атопическая, пыльцевая. 
2.  Пыльца деревьев 
3.  Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез 
4.  Исследование 
ФВД, 
рентгенография 
грудной 
клетки, 
аллергодиагностика 
5.  В  сезон  цветения  -  базисная  терапия,  антигистаминные  препараты, 
зимой - курс АСИТ пыльцой деревьев 
Эталон ответа к задаче № 2. 
1.  Распространенный  порок  развития  трахеобронхиального  дерева  (по 
типу синдрома Вильямса-Кемпбелла) 
2.  Постоянный  кашель  со  слизисто-гнойной  мокротой  и  одышка, 
периодически  подъем  температуры  до  фебрильных  цифр,  симптомы 
хронической дыхательной недостаточности 
3.   Рентгенография  органов  грудной  клетки,  МСКТ  органов  грудной 
клетки,  диагностическая  фибробронхоскопия,  общеклиническое 
обследование, консультация генетика. 
4.  Токсические факторы (алкоголь, табакокурение) 
5. 
Санация  трахеобронхиального  дерева,  муколитики,  мукорегуляторы, 
повторные 
курсы 
антибактериальной 
терапии 
с 
учетом 
чувствительности  флоры,  бронхолитики  и  ингаляционные  КС  по 
потребности, кинезиотерапия
.  
Эталон ответа к задаче № 3. 
1.  Бронхолегочная  дисплазия,  формируется  вторичный  хронический 
деформирующий бронхит. 
2.  Патологическое 
течение 
беременности, 
тяжелая 
патология 
дыхательных путей при рождении, длительная ИВЛ. 
3.  Морфо-функциональная  незрелость  легочной  ткани  на  момент 
рождения  ребенка,  токсичные  концентрации  кислорода  при 
проведении ИВЛ на жестких параметрах 
4.  Длительная  ингаляционная  терапия  ГКС  –  будесонид  (пульмикорт, 
буденит)  через  небулайзер  до  6  месяцев,  профилактика  ОРИ, 
дыхательная 
гимнастика, 
ручной 
массаж 
грудной 
клетки, 
оксигенотерапия  на  дому,  муколитики  и  адекватный  дренаж 
трахеобронхиального дерева. 
5.  При своевременной диагностике и лечении благоприятный. 
Эталон ответа к задаче № 4. 
1.  Бронхиальная 
астма, 
атопическая, 
легкая 
персистирующая, 
приступный период, ДН1. Аллергический ринит, персистирующий. 

 
63 
2.  Спирограмма  с  сальбутамолом,  пикфлоуметрия,  рентгенография 
органов грудной клетки, гемограмма, общий и специфический Jg E 
3.  Отягощенный семейный и личный аллергоанамнез 
4.  Неотложная  терапия:  оксигенотерапия,  СГКС,  повторные  ингаляции 
β2-агонистов короткого действия 
5.   Элиминация  причинных  аллергенов,  подбор  базисной  терапии  и 
коррекция ежеквартально 
Эталон ответа к задаче № 5. 
1. Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, приступный период, 
ДН2. 
2. Синдром бронхиальной обструкции 
3. Отягощенный личный и семейный аллергоанамнез, повторные эпизоды 
ОРВИ, пассивное курение 
4. Бронхолитики (метилксантины, β-агонисты), ГКС, оксигенотерапия. 
5. Аллерголог, отоларинголог. 
Эталон ответа к задаче № 6. 
1. Средняя степень тяжести 
2. Тяжелое обострение, ДН3 
3. Оксигенотерапия, системные ГКС 1-2 мг/кг, повторные ингаляции β2- 
агонистов  короткого  действия  под  контролем  газов  крови,  при  падении 
SO2 менее 60% перевод на ИВЛ 
4. Самостоятельная отмена базисной терапии 
5.Фиксированные  комбинации  ИГКС  и  β2  –АГ  ДД  в  сочетании  с 
монтелукастом 
Эталон ответа к задаче № 7. 
1.  ОРВИ: острый ринит, острый бронхит. 
2.  Контакт с отцом, больным ОРВИ, наличие малопродуктивного кашля, 
рассеянных влажных хрипов. 
3.  Острая пневмония, обструктивный бронхит 
4.  Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови клинический 
5.  Обильное  питье,  муколитическая  терапия,  ручной  массаж  грудной 
клетки, сосудосуживающие 
Эталон ответа к задаче № 8. 
1.  ОРВИ: острый обструктивный бронхит, ДН3 . 
2.  Диагноз  подтверждает  наличие  бронхообструктивного  синдрома, 
начало с симптомов ОРВИ. 
3.  Острая пневмония, бронхиолит 
4.  Рентгенография органов грудой клетки 
5.  Оксигенотерапия,  повторные  ингаляции  β2-агонистов  короткого 
действия,  системные  ГКС  1  мг/кг  или  суспензия  будесонида  через 
небулайзер, муколитики. 

 
64 
Эталон ответа к задаче № 9. 
1.  Острая  внебольничная  пневмония  слева,  тяжелая,  неосложненная, 
ДН2. 
2.  Пневмококк 
3.  Рентгенография грудной клетки, анализ крови клинический 
4.  Ранний возраст ребенка, дефицит веса, предшествующая ОРВИ 
5.  Госпитализация, 
аминопенициллины 
7-10 
дней, 
оральная 
регидратация, оксигенотерапия 
Эталон ответа к задаче № 10. 
1.  Острая  внебольничная  нижнедолевая  пневмония  справа,  нетяжелая, 
ДН2. 
2.  Внутриклеточный возбудитель (микоплазма или хламидия пневмонии) 
3.  Серологическая  диагностика  (обнаружение  Jg  A  или  Jg  M  к 
возбудителям) 
4.  Макролидные 
антибиотики 
(азитромицин, 
джозамицин 
или 
кларитромицин) не менее 10-14 дней 
5.  Санаторно-курортное 
лечение, 
дыхательная 
гимнастика, 
бактериальные    вакцины  (рибомунил,  бронхомунал),  пневмококковая 
вакцинация (Превенар, Пневмо 23). 

 
65 
НЕФРОЛОГИЯ 
Гломерулонефриты. 
Задача № 1. 
Мальчик 10 лет обратился в стационар с жалобами на утомляемость, 
слабость, изменение цвета мочи в виде цвета "мясных помоев". 
Заболевание началось спустя 10 дней после перенесенной ОРВИ, которая 
протекала с повышенной   температурой, насморком и гиперемией в зеве. 
Лечился амбулаторно  домашними средствами и парацетамолом. 
Объективно: кожа бледная, суховата. На лице и на ногах отеки умеренно 
выраженные.  Со  стороны  органов  дыхания  и  пищеварения  без 
особенностей. Тоны сердца приглушены, систолический шум. Печень+1см 
из-под реберного края. За сутки мочился 3 раза. 
1. Какие заболевания можно заподозрить? 
2. Как доказать этиологию заболевания? 
3. В каком лабораторном обследовании нуждается больной? 
4. Почему поражение почек развилось спустя 10 дней? 
5. Прогноз данного заболевания? 
Задача № 2. 
Ребенок  7  лет  направлен  на  госпитализацию  с  диагнозом  "острый 
гломерулонефрит  с  нефритическим  синдромом,  период  начальных 
проявлений,  без  нарушения  функции  почек.  При  осмотре  отмечается 
бледность  кожи,  отечность  лица,  уменьшение  количества  мочи.  Со 
стороны  сердца  некоторое  расширение  границ  сердца  влево, 
систолический шум. АД 120/80 мм рт.ст. 
1. Сделайте назначения по cito.  
2. Проведите диф. диагноз в зависимости от полученных  
результатов. 
3. Назначьте лечение. 
4. Поясните цель назначаемых препаратов. 
5. Почему увеличена левая граница сердца? 
Задача № 3. 
В  стационар  доставлен  мальчик  5  лет.  Со  слов  матери,  ребенок  во 
время  прогулки  переохладился,  после  чего  появилась  слабость, 
недомогание,  отечность  лица.  Объективно:  кожа  бледная,  значительные 
отеки  на  лице  и  на  ногах,  на  коже  туловища  имеются  зудящие  красные 
пятна  до  10  см  в  диаметре.  В  легких  двусторонние  влажные  хрипы. 
Границы  сердца  расширены  влево.  Систолический  шум.  АД  110/80  мм 
рт.ст. Свободная жидкость в брюшной полости, беспокоят боли  в животе, 
печень + 4 см из-под реберного края.  В анализе крови белок 37 г/л. В моче 
- белок – 9,7 г/л, цилиндры зернистые и гиалиновые. 

 
66 
1. Поставьте предварительный диагноз. 
2. Назначьте неотложную терапию. 
3. Какие показания для введения препаратов в пункте 2. 
4. Перечислите возможные осложнения заболевания. 
5. Какой препарат используется для патогенетического лечения и в  
какой дозе? 
Задача  № 4. 
Мальчик  10  лет  направлен  участковым  врачом.  Две  недели  назад 
переболел  ангиной.  Последние  3-4  дня  состояние  вновь  ухудшилось. 
Жалуется на сильную головную боль, слабость. Появились отеки на лице, 
голенях.  Стал  меньше  мочиться,  в  день  поступления  не  мочился.  При 
осмотре  состояние  тяжелое,  бледен,  распространенные  отеки.  Беспокоит 
головная боль, тошнота, мушки перед глазами. АД 150/100. Анализ мочи: 
белок  1,2  г/л,  сплошь  эритроциты.  Биохимический  анализ  крови: 
мочевина 9 ммоль/л, креатинин  108 мкмоль/л, калий 5,8 ммоль/л. 
1. Сформулируйте диагноз. 
2. Какие осложнения нефрита имеют место. 
3. Патогенез развития осложнений. 
4. Неотложная помощь. 
5. Дополнительные методы обследования. 

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: