Гастроэнтерология гематология

 
30 
3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?  
4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для  
уточнения диагноза?  
5. Какие показатели подтверждают заболевание? 
Задача  № 10. 
Мальчик,  11  лет.  Поступил  в  аллергологическое  отделение  по 
поводу обострения бронхиальной астмы. Болен астмой с 5 лет, в качестве 
базисной  терапии  получал  Беклазон  200  мкг/сут.  Обострения  в  весенне-
осенний период, летом ремиссия. В последний месяц приступы удушья 4-
5  раз  в  неделю,  включая  ночные.  Для  купирования  приступов  применял 
сальбутамол.  К  врачу  не  обращался.  Показатели  ПСВ  в  желтой  зоне, 
суточная лабильность более 20%. 
Объективно:  Общее  состояние  ребенка  нарушено  значительно, 
одновременно  отмечается  беспокойство  и  чувство  страха,  речь 
затруднена.  Положение  вынужденное.  Кожные  покровы  бледные, 
периоральный  цианоз,  ушных  раковин,  акроцианоз.  ЧДД  40  в  минуту. 
Отмечается  участие  в  акте  дыхания  вспомогательной  мускулатуры.  В 
легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время 
выдоха  в  два  раза  превышает  время  вдоха.  Тоны  сердца  приглушены  
тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст. 
Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10
12
; Лейк 6,6х10
9
; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 
С35 Л50 М8.  
1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы.  
2. Определите тяжесть обострения заболевания.  
3. Тактика неотложной терапии.  
4. Оцените параметры пикфлоуметрии 
5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной  
терапии? 
Респираторные аллергозы. 
Задача № 1. 
Ребенок  6  лет,  родители  обратились  с  жалобами  на  постоянное 
нарушение  носового  дыхания  в  течение  последнего  года.  Отмечается 
улучшение  состояния  в  летнее  время,  в  холодное  время  симптомы 
персистируют. Из анамнеза известно – на первом году жизни отмечались 
распространенные  проявления  атопического  дерматита,  после  года  кожа 
очистилась. С 3 лет посещает ДДУ, болеет респираторными инфекциями 
практически  ежемесячно.  В  доме  живет  кот,  ребенок  спит  на  перовой 
подушке, в его комнате  ковровое покрытие. Семейный аллергоанамнез: у 
матери атопический дерматит. 
При осмотре – состояние средней тяжести, носовое дыхание затруднено, 
дышит ртом, поперечная складка в области переносицы, параорбитальный 
цианоз.  Слизистая  зева  отечна,  по  задней  стенке  глотки  стекает  густая 

 
31 
слизь,  отмечается  лимфоидная  гиперплазия  задней  стенки  глотки.  При 
риноскопии  –  отмечается  выраженный  отек  слизистой,  особенно  дна 
полости носа, слизистая мраморная с цианотичным оттенком, выделения 
густые  стекловидные.  При  аускультации  дыхание  везикулярное,  хрипов 
нет, чд 22 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 78 в минуту. 
Живот мягкий, безболезнен при пальпации. 
1. Ваш предварительный диагноз? 
2. Обоснуйте диагноз 
3. Какое дополнительное обследование необходимо провести? 
4. Какое заболевание может развиться у пациента в последующем? 
5. Назначьте лечение. 
Задача № 2. 
Девочке  3  года,  жалобы  на  частые  респираторные  инфекции, 
повторные  отиты,  снижение  слуха,  постоянное  нарушение  носового 
дыхания, храп по ночам с апноэ.  Болеет с 2,5 лет после того как начала 
ходить в детский сад. С раннего возраста отмечаются кожные высыпания 
при  употреблении  в  пищу  коровьего  молока.  У  деда  –  поллиноз,  у  отца 
бронхиальная астма.  
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  девочка  повышенного 
питания,  кожа  сухая,  в  области  локтевых  сгибов  и  подколенных  ямок  – 
эритематозно-сквамозные  элементы.  Носовое  дыхание  отсутствует, 
ребенок дышит ртом. 
При  аускультации  дыхание  жесткое,  выслушиваются  немногочисленные 
влажные  хрипы  проводного  характера,  выдох  свободен,  чд  22  в  минуту. 
Сердечная деятельность удовлетворительная, чсс 88 в минуту. 
Консультация ЛОР-врача – аденоидные вегетации 2-3 ст. Экссудативный 
средний отит. 
1. Сформулируйте предварительный диагноз. 
2. Назначьте дополнительное обследование. 
3. Назовите показания к проведению аденотомии. 
4. Назначьте ребенку лечение. 
5. 
Какие 
профилактические 
мероприятия 
необходимо 
рекомендовать? 
Задача № 3. 
Мальчик  12  лет,  в  течение  нескольких  лет  беспокоит  постоянное 
нарушение  носового  дыхания  (заложенность  носа),  периодически 
отмечаются головные боли, кашель, усиливающийся в положении лежа. В 
летнее  время  отмечает  улучшение  состояния.  В  квартире  плесневый 
грибок. Семейный анамнез – у бабушки бронхиальная астма. 
При осмотре – состояние средней тяжести, бледен, пониженного питания, 
вокруг  глаз  темные  круги,  явления  хейлита.  По  задней  стенке  глотки  – 
слизисто-гнойный  затек,  отмечается  болезненность  при  перкуссии  в 

 
32 
области гайморовых пазух. При аускультации дыхание ослаблено, хрипов 
нет, чд 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 68 в минуту. 
Рентгенография  околоносовых  пазух  –  тотальное  затемнение  обеих 
гайморовых пазух, выражен отек слизистой носа. 
1. Сформулируйте диагноз 
2. Какой патогенез развития данного состояния 
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести? 
4. Назначьте лечение 
5. Какие заболевания могут развиться у пациента? 
Задача № 4. 
Девочка  13  лет,  беспокоит  зуд  глаз,  слезотечение,  пароксизмы 
чихания,  ринорея.  Данные  симптомы  отмечаются  в  течение  3  лет  в  мае 
месяце.  Зимой  чувствует  себя  хорошо.  В  последний  год  появился  зуд 
неба,  отек  губ  и  языка  при  употреблении  в  пищу  яблок.  Семейный 
анамнез  –  у  тети  поллиноз  (явления  риноконъюнктивита  на  пыльцу 
полыни). 
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  беспокоят  вышеуказанные 
симптомы,  при  аускультации  дыхание  ослаблено,  хрипов  нет,  чд  16  в 
минуту, сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 74 в минуту. 
1. Сформулируйте диагноз. 
2. Обоснуйте диагноз. 
3. Какой патогенез у данного заболевания? 
4. Назначьте симптоматическую терапию. 
5. Составьте план профилактического ведения. 
Задача № 5. 
Ребенку 5 лет, родители жалуются на появление чихания, обильных 
выделений из носа и покраснение глаз при контакте с кошкой. Накануне 
при 
посещении 
цирка 
у 
ребенка 
наряду 
с 
симптомами 
риноконъюнктивита появился навязчивый, приступообразный кашель. 
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  кожа  сухая,  дыхание  носом 
затруднено,  глаза  красные,  слезятся.  Грудная  клетка  вздута,  перкуторно 
звук  с  коробочным  оттенком,  при  аускультации  дыхание  ослаблено,  на 
форсированном выдохе выслушиваются немногочисленные сухие хрипы, 
чд 24 в минуту. 
1. Сформулируйте диагноз 
2. С чем связано развитие дыхательного дискомфорта у ребенка? 
3. Что составляет основу патогенеза заболевания? 
4. Назначьте неотложную помощь. 
5. Составьте план профилактических мероприятий. 
Задача № 6. 
Ребенку  7  месяцев,  родители  обратились  к  врачу  с  жалобами  на 
частый 
малопродуктивный 
кашель, 
периодически 
появляются 

 
33 
дистанционные  хрипы,  легкая  одышка  при  физической  нагрузке. 
Семейный  анамнез  –  у  матери  и  бабушки  бронхиальная  астма,  у  отца 
поллиноз. 
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  пониженного  питания,  кожа 
бледная,  с  мраморным  рисунком,  носовое  дыхание  затруднено,  зев 
рыхлый. Грудная клетка деформирована по типу килевидной, перкуторно 
звук  с  коробочным  оттенком,  при  аускультации  по  всем  полям 
разнокалиберные влажные и немногочисленные сухие свистящие хрипы, 
чд 34 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту. 
Анализ крови клинический: Hb 112 г/л, L 6,8Х10/9, э 4%, п 3%, с 37%, л 
52%,  м  2%,  СОЭ  13  мм/ч,  рентгенография  органов  грудной  клетки  – 
отмечается  повышенная  прозрачность  легочной  ткани,  усиление  и 
умеренная  деформация  легочного  рисунка.    Тень  средостения 
расположена срединно. Купола диафрагмы четкие. 
1. 
Ваш предположительный диагноз 
2. 
Укажите факторы риска  развития заболевания 
3. 
Какой патогенез имеет это заболевание 
4. 
Назначьте ребенку лечение 
5. 
Какой прогноз у заболевания? 
Задача № 7. 
Больная 11 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на кашель 
приступы  удушья,  особенно  в  ночное  время  после  сна  на  перовой 
подушке.  Ребенок  от  первой  беременности,  протекавшей  с  угрозой 
прерывания  на  первой  половине,  срочных  родов.  Росла  и  развивалась 
соответственно  возрасту.  Профилактические  прививки  проводились 
согласно  возрастному  календарю.  Находится  на  диспансерном  учете  с 
диагнозом  Бронхиальная  астма,  легкая  интермиттирующая  в  течение  2 
лет.  Базисной  терапии  не  получала.  Обострения  3-4  раза  в  год, 
кратковременные  и  купирующиеся  самостоятельно  либо  после 
однократного  приема  β
2
  –адреномиметиков.  За  последние  полгода 
обострения  участились  до  2-3  в  неделю,  в  основном  в  ночное  время. 
Обострения  средней  степени  тяжести,  протекают  с  выраженной 
экспираторной  одышкой  и  нарушением  общего  самочувствия.  Для 
купирования  приступов  применяла  сальбутамол,  эуфиллин,  дважды 
вызывали бригаду скорой помощи, но госпитализироваться отказывалась. 
При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. 
Положение  вынужденное.  Кожные  покровы    бледные,  цианоз 
носогубного  треугольника.  Отмечается  участие  вспомогательной 
мускулатуры  в  акте  дыхания.  Результаты  физикального  обследования:  в 
легких  выслушивается  большое  количество  сухих  и  влажных  хрипов  на 
фоне  удлиненного  выдоха,  ЧДД  40  в  минуту.  Сердечные  тоны   
приглушены, тахикардия. 
1.  Оцените  степень  тяжести  и  уровень  контроля  бронхиальной 
астмы.  

 
34 
2. Что привело к нарастанию степени тяжести астмы?  
3. Тактика неотложной терапии.  
4. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии и 
в каких дозах?  
5.  Что  можно  порекомендовать  родителям  для  соблюдения 
гипоаллергенного быта? 
Задача № 8. 
Ребенку  2  года  5  месяцев,  беспокоит  одышка  экспираторного 
характера,  кашель  приступообразный,  звонкий,  непродуктивный, 
насморк.  Болен  в  течение  3  дней,  начало  заболевания  с  катаральных 
симптомов. Из анамнеза известно, что на первом году жизни отмечались 
распространенные  кожные  высыпания  с  мокнутьем,  связанные  с 
аллергией  к  белкам  коровьего  молока.  После  года  кожа  очистилась,  но 
появилась  частая  заложенность  носа  и  насморк.    Месяц  назад  начал 
посещать  детский  сад.  Семейный  анамнез  -  у  бабушки  бронхиальная 
астма, у отца- поллиноз. 
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  кожа  сухая,  дыхание  носом 
затруднено,  зев  гиперемирован,  рыхлый,  по  задней  стенке  –  обильный 
серозный затек. Грудная клетка вздута, перкуторно звук коробочный, при 
аускультации по всем полям сухие свистящие хрипы, выдох удлинен, чд 
28 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, чсс 102 в минуту. 
1. Ваш предположительный диагноз? 
2.  Назначьте  дополнительное  обследование  для  подтверждения 
диагноза. 
3. Какие факторы риска развития заболевания есть у ребенка. 
4. Назначьте неотложную терапию 
5. Составьте программу профилактического лечения ребенка. 
Задача № 9. 
Ребенку 7 лет, в течение 3 лет в мае появляются насморк, чихание, 
зуд  и покраснение глаз. При употреблении в пищу яблок  – чихание, зуд 
неба,  отек  языка.  Получал  симптоматическое  лечение  по  поводу  ОРВИ. 
На  4  году  –  к  указанным  симптомам  добавился  приступообразный 
спастический кашель, затрудненное дыхание. У деда и матери – поллиноз. 
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  отмечаются  выраженные 
симптомы  риноконъюнктивита,  грудная  клетка  вздута,  перкуторно  звук 
коробочный, при аускультации – дыхание ослаблено, по всем полям сухие 
свистящие  хрипы,  выдох  удлинен,  чд  32  в  минуту.  Сердечные  тоны 
ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту. 
1. Ваш предположительный диагноз? 
2. Назначьте дополнительное обследование. 
3. Принципы терапии данного заболевания 
4.  Какие  особенности  назначения  антигистаминных  препаратов 
нужно учитывать? 

 
35 
5. Дайте рекомендации по питанию в период обострения. 
Задача № 10. 
Девочке  2  года  6  месяцев,  в  течение  последнего  года  состоит  на 
диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. В качестве базисной 
терапии получает препарат Серетид (сальметерол/флутиказон) 25/50 мкг 2 
раза  в  сутки  через  спейсер.  На  фоне  лечения  беспокоит  частый  кашель, 
легкие  одышки  при  физической  нагрузке  3-4  раза  в  неделю.  Постоянно 
нарушено  носовое  дыхание.  Семейный  анамнез-  у  отца  и  бабушки 
поллиноз. В доме есть кот, на кухне- плесневый грибок. 
При осмотре  –  состояние  средней средней  тяжести,   беспокоит насморк, 
кашель  непродуктивный,  зев  рыхлый,  задняя  стенка  глотки  бугристая. 
Грудная  клетка  несколько  вздута,  перкуторно  звук  с  коробочным 
оттенком,  при  аускультации  по  всем  полям  выслушиваются 
мелкопузырчатые  влажные  и  сухие  свистящие  хрипы,  чд  36  в  минуту. 
Сердечные тоны ритмичные, чсс 98 в минуту. 
1. 
Сформулируйте диагноз  
2. 
Какие  факторы  влияют  на  контроль  бронхиальной  астмы  у 
ребенка? 
3. 
Дайте  рекомендации  по  дополнительному  обследованию 
ребенка. 
4. 
Какие меры необходимы для улучшения контроля астмы? 
5. 
Проведите коррекцию базисной терапии бронхиальной астмы. 
Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания. 
Задача № 1. 
Девочка 10 лет после выезда в лес обратилась к врачу с жалобами 
на    заложенность  носа,  приступообразный  сухой  кашель,  приступы 
удушья. 
В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы 
бронхиальная  астма,  папа  страдает  рецидивирующей  крапивницей. 
Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает  обильное 
слизистое  отделяемое  из  носа  и  приступообразный  кашель,  приступы 
удушья. 
Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10
12
; Лейк 6,6х10
9
; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 
С35 Л50 М8 
Цитологический анализ со слизистой носа: эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 
в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.  
1. О каком заболевании можно подумать?  
2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в  
данном случае.  
3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 
4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для  
уточнения диагноза?  

 
36 
5. Какой вид терапии необходимо проводить? 
Задача № 2. 
Ребенку  5  лет.  Поступил  в  пульмонологическое  отделение  с 
жалобами  на  постоянный  кашель  с  мокротой  слизисто-гнойного 
характера,  одышку  при  физической  нагрузке  смешанного  характера, 
частые  подъемы  температуры  до  фебрильных  цифр,  задержку 
психомоторного  развития.  Из  анамнеза  известно  -  ребенок  из 
многодетной 
социально-неблагополучной 
семьи 
(родители 
злоупотребляют алкоголем, курят). 
При осмотре – состояние средней тяжести, пониженного питания, низкого 
роста,    отмечается  задержка  умственного  развития,  кожные  покровы 
сероватого 
цвета, 
отмечается 
умеренный 
цианоз 
носогубного 
треугольника, акроцианоз, формируются «барабанные палочки». Грудная 
клетка  деформирована  по  типу  «груди  сапожника»,  при  перкуссии 
отмечается чередование участков с укорочением и коробочным оттенком 
звука.  При  аускультации  на  фоне  жесткого  дыхания  по  всем  полям 
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве, 
чд 24 в минуту Сердечные тоны ритмичные, чсс 88 в минуту. 
1. 
Ваш предположительный диагноз? 
2. 
Какие симптомы характерны для этого заболевания? 
3. 
Составьте план обследования ребенка. 
4. 
Какие факторы риска воздействовали на ребенка? 
5. 
Принципы терапии данного заболевания. 
Задача № 3. 
Ребенку  7  месяцев,  родители  обратились  к  врачу  с  жалобами  на 
частый 
малопродуктивный 
кашель, 
периодически 
появляются 
дистанционные  хрипы,  легкая  одышка  при  физической  нагрузке.  Из 
анамнеза известно – беременность протекала с угрозой прерывания, роды 
в  29  недель,  родился  с  оценкой  по  шкале  Апгар  4-5  баллов,  сразу  не 
закричал.  В  течение  10  дней  находился  на  ИВЛ  в  реанимационном 
отделении,  затем был  переведен  в отделение  патологии  новорожденных. 
После  выписки  3  раза  перенес  ОРВИ  с  острым  бронхитом,  постоянно 
беспокоит кашель малопродуктивный, появилась одышка при физической 
нагрузке, часто субфебрильная температура. 
При  осмотре  –  состояние  средней  тяжести,  пониженного  питания,  кожа 
бледная,  с  мраморным  рисунком,  носовое  дыхание  затруднено,  зев 
рыхлый. Грудная клетка деформирована по типу килевидной, перкуторно 
звук  с  коробочным  оттенком,  при  аускультации  по  всем  полям 
разнокалиберные влажные и немногочисленные сухие свистящие хрипы, 
чд 34 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ясные, чсс 88 в минуту. 
Анализ крови клинический: Hb 112 г/л, L 6,8Х10/9, э 4%, п 3%, с 37%, л 
52%,  м  2%,  СОЭ  13  мм/ч,  рентгенография  органов  грудной  клетки  – 
отмечается  повышенная  прозрачность  легочной  ткани,  усиление  и 

 
37 
умеренная  деформация  легочного  рисунка.    Тень  средостения 
расположена срединно. Купола диафрагмы четкие. 
1. Ваш предположительный диагноз 
2. Укажите факторы риска  развития заболевания 
3. Какой патогенез имеет это заболевание 
4. Назначьте ребенку лечение 
5. Какой прогноз у заболевания? 
Задача № 4. 
Мальчик К, 10 лет, поступил в отделение детской пульмонологии с 
жалобами на  мучительный  приступообразный  кашель,  усиливающийся в 
ночные и утренние часы. 
Анамнез заболевания: болен в течение 1,5 месяцев когда, после работы с 
журналами  и  книгами  отмечался  лающий  кашель,  осиплость  голоса. 
Лечился  амбулаторно  по  поводу  обструктивного  бронхита:  бромгексин, 
АЦЦ. Положительной динамики от проведенной терапии не отмечалось. 
Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых срочных родов, 
беременность  протекала  с  угрозой  выкидыша  в  первом  триместре.  Роды 
путем  кесарева  сечения.  Рос  и  развивался  соответственно  возрастным 
нормам. Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита. С 
8-ми лет эпизоды обструктивного бронхита 2-3 раза в год. Мама страдает 
поллинозом, аллергическим конъюктивитом. 
Объективный  осмотр:  Состояние  ребенка  средней  степени  тяжести. 
Кожные  покровы  бледные,  цианоз  носогубного  треугольника.  Дыхание 
носом  затруднено.  При  физикальном  обследовании:  в  легких 
выслушивается  жесткое  дыхание,  на  выдохе  выслушиваются  не 
многочисленные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 30в мин. Тоны сердца 
ясные ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Живот пальпации доступен, мягкий. 
Стул регулярный оформленный. Мочится свободно. 
1. Ваш предположительный диагноз?  
2.  Какие  необходимы  дополнительные  обследования  для 
подтверждения диагноза?  
3.  Какие  данные  анамнеза  указывают  на  вероятность  развития 
заболевания. 
4. План лечения.  
5. Программа ведения ребенка. 
Задача № 5. 
 Мальчик  Н,  4  года.  Родители  обратились  к  врачу  с  жалобами  на 
длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. 
Анамнез  заболевания:  Заболел  неделю  назад,  после  смены  места 
жительства  (из  благоустроенной  квартиры  в  частный  дом  с  печным 
отоплением).  Лечились  самостоятельно  микстурой  от  кашля,  облегчения 
не приносило. Был приглашен участковый врач. 

 
38 
Профилактические 
прививки 
проводились 
по 
индивидуальному 
календарю  щадящим  методом  из-за  атопического  дерматита.  С  3,5  лет 
посещает детский  сад.  С  этого же  времени  часто болеет ОРВИ,  которые 
сопровождались  кашлем  и  бронхитами.  Семейный  анамнез:  у  матери 
ребенка  –  пищевая  и  лекарственная  аллергия.  Отец  практически  здоров, 
много курит. 
 При объективном  осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. 
Выраженная  бледность  кожных  покровов.  Кашель  с  трудно  отделяемой 
мокротой.  Над  легкими  перкуторный  звук  легочный  с  коробочным 
оттенком.  Аускультативно:  на  фоне  удлиненного  выдоха  –  рассеянные 
сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны 
сердца  ритмичные,  шумов  нет  ЧСС  110  уд/мин.  Живот  при  пальпации 
мягкий безболезненный. 
Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х10
12
; Лейк 4,9х10
9
; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 
С54 Л33 М5 
Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно 
усилен  легочный  рисунок,  усилены  и  низко  расположены  тени  корней. 
Купола диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно. 
1. Ваш предположительный диагноз?  
2. Что указывает на наличие данного заболевания? 
3. Перечислите факторы риска  
4. Группа ведущих препаратов при неотложной терапии.  
5. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок? 

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: