Гастроэнтерология гематология

 
21 
отмечается  притупление.  Аускультативно  –  дыхание  равномерно 
ослаблено,  справа  на  вдохе  и  выдохе  масса  влажных  разнокалиберных 
хрипов  спереди  и  больше  сзади,  по  аксиллярной  линии,  выслушивается 
шум  трения  плевры,  ЧД    20  в  минуту.  Сердечные  тоны  отчетливые, 
ритмичные, ЧСС  98 в минуту. 
Рентгенография органов грудной клетки  - Нижняя доля справа затемнена, 
уменьшена  в  размерах,  верхняя  доля  эмфизематозно  изменена.  Усилен 
легочный  рисунок  диффузно,  деформирована  тень  правого  корня, 
структурная  тень  левого  корня.  Уплощен  правый  купол  диафрагмы. 
Срединная тень смещена вправо.    
1. 
Поставьте предварительный диагноз. 
2. 
Назначьте дополнительное обследование. 
3. 
Консультации  каких  специалистов  необходимы  данному 
больному. 
4. 
Выскажите 
предположение 
о 
возможной 
причине 
заболевания. 
5. 
Назначьте лечение. 
Задача № 4. 
Больная Е, 11 мес., поступила в клинику с жалобами на постоянный 
кашель, дистанционные хрипы, периодически повышение температуры.  
Из  анамнеза  известно:  от  2  беременности,  протекавшей  с  угрозой 
прерывания,  мать  перенесла  3  раза  ОРВИ,  роды  в  28  недель,    с  массой 
2100 гр. Находилась на  ИВЛ 5 дней, из род. дома переведена в стационар, 
где  получала  лечение  по  поводу  ПП  ЦНС.  В  1,5  месяца  перенесла 
пневмонию  в  нижней  доле  справа.  После  чего  появился  постоянный 
кашель  с  мокротой,  одышка,  дистанционные  хрипы,  периодически 
повышение температуры.  
При объективном осмотре: Состояние девочки средней тяжести, кожные 
покровы мраморные, сероватого оттенка. Дыхание носом затруднено, зев 
гиперемирован.  Грудная  клетка  вздута,  перкуторно  звук  с  коробочным 
оттенком,  при  аускультации  по  всем  полям  разнокалиберные  влажные 
хрипы,  сухие  свистящие,  чд 28  в  мин.    Сердечные  тоны ритмичные,  чсс 
114 в мин. 
Анализ  крови  клинический  –  Нв  127  г/л,  эритроциты  –  3,7,  лейкоциты 
14,0Х10/9/л, э 1%, п 6%, с 60%, л 31%, м 2%, СОЭ 36 мм/ч; 
Рентгенография  органов  грудной  клетки  –  диффузное  усиление  и 
деформация легочного рисунка, повышенная пневматизация легких. Тень 
средостения расположена срединно. 
1. 
Поставьте диагноз. 
2. 
Укажите факторы риска. 
3. 
Назначьте дополнительное обследование. 
4. 
Составьте план лечения. 
5. 
Составьте план диспансерного наблюдения за больной. 

 
22 
Задача № 5. 
Больной  О,  14  лет,  жалобы  при  поступлении    -  кашель, 
усиливающийся  в  холодную  погоду,  одышку  при  физический  нагрузке, 
быстро проходящую. 
Из  анамнеза  известно:  От  1  родов  доношенный,  с  пороком  развития 
кистей  -  синдактилия  2  и  3  пальцев  левой  и  правой  кисти 
(прооперирован).  С  4  лет  бронхиты,  пневмонии.  Обострения  2-3  раза  в 
год.  В  5  лет  выявлена  аномалия  развития  легкого  -  агенезия  в/долевого 
бронха справа, сопутствующий хронический бронхит справа в средней и 
нижней доле.   
 При  осмотре  –  состояние  не  нарушено,  кашель  редкий,  больше 
нагрузочный.  Кожные  покровы  чистые,  умеренно  бледные.  Грудная 
клетка  уплощена  в  переднезаднем  направлении.  Перкуторно  – 
коробочный  звук.  Дыхание  ослаблено  больше  в  верхней  доле  справа. 
Единичные  сухие  хрипы  на  вдохе  на  вдохе  в  средней  доле.  Тоны 
ритмичные. Живот б/о.  
1. 
Составьте  план диагностических  мероприятий для  уточнения 
диагноза. 
2. 
Этиопатогенез заболевания. 
3. 
План лечения. 
4. 
План наблюдения за данным пациентом. 
5. 
Прогноз заболевания. 
Задача № 6. 
Больная  Т,  7  лет.  Жалобы  на  приступообразный,  непродуктивный 
кашель, мокрота вязкая, зеленого цвета.  
Из  анамнеза  известно:  От  2  беременности.  Ребенок  от  1  беременности 
умер  от  кишечной  непроходимости  в  периоде  новорожденности.  С  2 
месячного возраста одышка, кашель с мокротой. До 5 лет – часто ОРВИ, 
бронхиты, в 6 лет выявлен хронический бронхит, деформирующий слева, 
ДН  0.  Задержка  физического  развития.  Проведена бронхография  слева  – 
деформация  нижнедолевых  бронхов,  бронхоэктазов  не  выявлено.  В 
течение  последнего  года  –  2  раза  ОРВИ,  кашель  с  мокротой  слизисто-
гнойного характера, временами принимает АЦЦ.  
При  объективном  осмотре:  состояние  девочки  средней  тяжести,  живот 
увеличен  в  объеме,  конечности  истощены.  Отмечается  втяжение 
податливых  мест  грудной  клетки,  отмечаются  «барабанные  палочки», 
«часовые  стекла».  Грудная  клетка  деформирована,  перкуторно  звук 
коробочный.  При  аускультации  дыхание  ослаблено,  выслушиваются 
влажные  хрипы  разного  калибра,  единичные  свистящие  хрипы,  чд  34  в 
мин.  Сердечные  тоны  ритмичные,  приглушены,  чсс  98  в  мин.  Печень 
плотная, +3,5 см из-под реберной дуги. Селезенка +2 см. 
Проведено  обследование:  Потовый  тест  –  хлориды  пота  –  (норма  до  60 
ммоль/мл) – 86 ммоль/мл. Копрограмма – жир нейтральный +++ .  

 
23 
ФГС – язва желудка, диффузный антральный гастрит. 
1. 
О каких заболеваниях можно подумать в данном случае. 
2. 
Какие  диагностические  методы  необходимо  провести  для  
уточнения диагноза. 
3. 
Составьте план лечения. 
4. 
План диспансерного наблюдения за данным больным. 
5. 
Прогноз заболевания.  
Задача № 7. 
Девочка  13  лет,  поступила  с  жалобами  на  кашель  со  слизисто-
гнойной мокротой, одышку.  
Из  анамнеза  известно:  больна  с  года,  когда  на  фоне  ОРВИ  отмечались 
повторные обструктивные бронхиты, была верифицирована бронхиальная 
астма.  В  последующем  появился  кашель  с  мокротой,  двусторонние 
пневмонии до 5-6 раз в год на фоне ОРВИ. 
При  осмотре:  Состояние  средней  тяжести,  отмечается  задержка 
физического  развития,  деформация  грудной  клетки,  «часовые  стекла». 
При аускультации выслушиваются рассеянные влажные и сухие хрипы с 
двух сторон, чд 26 в мин.  
Рентгенография  органов  грудной  клетки  –  деформация  и  усиление 
легочного  рисунка  в  средних  и  нижних  отделах,  повышенная 
прозрачность верхушек. 
Бронхограмма - колбовидные расширения бронхов 4-6 генераций правого 
и левого легкого. Пневмосклероз нижних долей обоих легких.  
1. 
Сформулируйте диагноз. 
2. 
Обоснуйте диагноз. 
3. 
Назначьте дополнительное обследование. 
4. 
Укажите принципы терапии заболевания. 
5. 
Какой прогноз у пациента? 
Задача № 8. 
Мальчик  8  лет,  поступил  с  жалобами  на  продуктивный  кашель  со 
слизисто-гнойной мокротой, одышку. 
Из  анамнеза  известно  –    с  рождения    повторные  пневмонии  в  левом 
легком.  
При  объективном  осмотре:  физическое  развитие  по  возрасту,  левая 
половина  грудной  клетки  уплощена,  при  перкуссии  определяется 
притупление  в  области  нижней  доли  слева,  при  аускультации  в  нижней 
доле  левого  легкого  выслушиваются  влажные и  грубые сухие хрипы, чд 
24 в мин. Рентгенография органов грудной клетки - Определяется плотная 
тень  с  четкими  контурами  за  тенью  средостения,  диффузное  усиление 
легочного рисунка; 
Бронхограмма: в нижней доле слева отмечаются кистозные бронхоэктазы 
без мелких разветвлений бронхов ниже 4-5 генераций. Смещение бронхов 
верхней доли в зону нижней. Компенсаторная эмфизема верхней доли. 

 
24 
1. 
Сформулируйте диагноз. 
2. 
Составьте  план диагностических  мероприятий для  уточнения 
диагноза. 
3. 
Этиопатогенез заболевания. 
4. 
План лечения. 
5. 
План наблюдения за данным пациентом. 
Задача № 9. 
Мальчик  6  лет,  поступил  с  жалобами  на  одышку,  кашель, 
отставание в физическом развитии.  
Из  анамнеза:  в  возрасте  1  год  обследован  по  поводу  ОРВИ,  выявлено 
смещение средостения, постепенно развилась деформация грудной клетки 
(уплощение  правого  гемиторакса),  появилась  одышка,  отставание  в 
физическом развитии. 
При объективном осмотре: Пониженного питания, периоральный цианоз, 
деформация грудной клетки, чд 46 в минуту. При аускультации дыхание в 
правом легком ослаблено, с бронхиальным оттенком, хрипов нет. 
Рентгенограмма:  смещение  средостения  вправо,  отсутствие  легочного 
рисунка,  повышение  прозрачности  левого  легкого.  Пролабирование 
левого легкого в правый гемиторакс («легочная грыжа»). 
1. Сформулируйте диагноз. 
2.  Назначьте дополнительное обследование. 
3.  Укажите основные принципы терапии заболевания. 
4. Каков патогенез заболевания?  
5.  Составьте план диспансерного наблюдения. 
Задача № 10. 
Мальчик    Е,  15  лет.  Поступил  в  детское  пульмонологическое 
отделение  с  жалобами  на  постоянный  кашель  с  гнойной  мокротой, 
периодически повышение температуры.   
Из анамнеза известно – до 1 года часто ОРЗ, бронхит. В 11 мес. перенес 
тяжелую пневмонию слева. После этого повторные бронхиты, пневмонии. 
В  11  лет  обследован  в  стационаре,  диагностирован:  Деформирующий 
бронхит, бронхоэктазы в нижней доле слева. Обострения частые, лечится 
в условиях стационара, выписывается с хрипами, кашлем. 
При  объективном  осмотре  –  состояние  нарушено,  кашель  с  гнойной 
мокротой,  затрудненное  дыхание.  При  физической  нагрузке  –  одышка. 
Грудная  клетка  в  нижних  отделах,  больше  слева  деформирована.  При 
перкуссии коробочный звук. Дыхание слева ослабленное, масса хрипов в 
нижней доле и язычковых сегментах. 
Рентгенография  грудной  клетки  –  картина  деформирующего  бронхита  с 
пневмосклерозом  и  бронхоэктазами  в  нижних  долях  легких  и  верхней 
доле справа и язычковых сегментах верхней доли слева. 
ФБС  –  Двусторонний  диффузный  слабо  выраженный  эндобронхит  со 
слабой слизистой гиперсекрецией.  

 
25 
1. 
Сформулируйте диагноз. 
2. 
Какой патогенез заболевания. 
3. 
Назначьте дополнительное обследование. 
4. 
Составьте план лечения. 
5. 
Составьте план диспансерного наблюдения за больной. 
Бронхиальная астма. 
Задача № 1. 
Мальчик  10  лет,  поступил  в  отделение  детской  пульмонологии  с 
жалобами на  мучительный  приступообразный  кашель,  усиливающийся в 
ночные и утренние часы. Болен в течение 1,5 месяцев когда, после работы 
с  журналами  и  книгами    появился    лающий  кашель  и  осиплость  голоса. 
Лечился  амбулаторно:  бромгексин,  АЦЦ.  Положительной  динамики  от 
проведенной терапии не отмечалось. 
Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита. С 8 
лет  эпизоды  обструктивного  бронхита  2-3  раза  в  год.  Мама  страдает 
поллинозом (аллергический риноконъюктивит). 
Объективный  осмотр:  Состояние  ребенка  средней  степени  тяжести. 
Кожные покровы бледные, дыхание носом затруднено. При физикальном 
обследовании:  в  легких  выслушивается  жесткое  дыхание,  на 
форсированном выдохе выслушиваются сухие свистящие  хрипы с обеих 
сторон,  выдох  удлинен,    ЧДД  24  в  мин.  Тоны  сердца  ясные  ритмичные, 
ЧСС 88 в минуту. Живот пальпации доступен, мягкий. Стул регулярный 
оформленный. Мочится свободно. 
1. О каком заболевании можно думать?  
2. Какие необходимы дополнительные обследования для  
подтверждения диагноза?  
3. Какие данные анамнеза указывают на вероятность развития  
заболевания. 
4. Назначьте неотложное  лечение. 
5. Составьте план профилактического лечения. 
Задача № 2. 
Мальчик  4  лет,  родители  обратились  к  врачу  с  жалобами  на 
длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания. 
Анамнез  заболевания:  Заболел  неделю  назад,  после  смены  места 
жительства  (из  благоустроенной  квартиры  переехал  в  частный  дом  с 
печным  отоплением).  Лечились  самостоятельно  микстурой  от  кашля, 
облечения  не  приносило.  Был  приглашен  участковый  врач.  С  раннего 
возраста  отмечались  проявления  атопического  дерматита  на  белки 
коровьего  молока.  С  3,5  лет  посещает  детский  сад.  С  этого  же  времени 
часто  болеет  ОРВИ,  которые  сопровождались  кашлем  и  бронхитами. 
Семейный  анамнез:  у  матери  ребенка  –  пищевая  и  лекарственная 
аллергия. Отец практически здоров, много курит. 

 
26 
 При объективном  осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. 
Отмечаются  пятнисто-папулезные  высыпания  в  области  шеи,  локтевых 
сгибов  и  в  подколенных  ямках.  Носовое  дыхание  резко  затруднено, 
кашель  непродуктивный.  Над  легкими  перкуторный  звук  легочный  с 
коробочным  оттенком.  Аускультативно:  на  фоне  удлиненного  выдоха  – 
рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 32 в 
мин.  Тоны  сердца  ритмичные,  шумов  нет  ЧСС  110  уд/мин.  Живот  при 
пальпации мягкий безболезненный. 
1. Ваш предположительный диагноз?  
2. Что указывает на наличие данного заболевания?  
3. Какой фактор повлек за собой развитие заболевания?  
4. Группа ведущих препаратов при неотложной терапии.  
5. 
С 
какими 
заболеваниями 
необходимо 
провести 
дифференциальную диагностику?  
Задача № 3. 
Ребенку  12  лет,  в  течение  последних    4  лет  страдает  бронхиальной 
астмой,  без  базисной  терапии,  приступы  были  редкие,  легкие.  В 
последнее  время  дневные  приступы  возникают  1-2  раза  в  неделю  при 
физических нагрузках, ночные приступы 3-4 раза в месяц, купируются 1-2 
вдохами  сальбутамола.  При  аускультации  в  легких  масса  сухих, 
свистящих  хрипов,  ЧДД  28  в  минуту.  Тест  по  контролю  над  астмой  12 
баллов. 
1. 
Сформулируйте диагноз согласно классификации. 
2. 
Оцените уровень контроля заболевания 
3. 
Составьте план обследования ребенка 
4. 
Назначьте базисную терапию 
5. 
Дайте рекомендации по созданию гипоаллергенного быта. 
 
Задача № 4. 
Девочка 10 лет после выезда в лес обратилась к врачу с жалобами 
на    заложенность  носа,  приступообразный  сухой  кашель,  приступы 
удушья. 
В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы 
бронхиальная  астма,  папа  страдает  рецидивирующей  крапивницей. 
Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает  обильное 
слизистое  отделяемое  из  носа  и  приступообразный  кашель,  приступы 
удушья.  Анализ  крови:  НВ  110г/л  Эр  4,3х10
12
;  Лейк  6,6х10
9
;  СОЭ  6 
мм/час;  Э15  П2  С35  Л50  М8  Цитологический  анализ  со  слизистой  носа: 
эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр. 
1. О каком заболевании можно подумать?  
2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в  
данном случае. 
3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?  

 
27 
4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для  
уточнения диагноза? 
5.  Какой вид терапии необходимо проводить? 
Задача № 5. 
Девочка  11  лет,  поступила  в  аллергологическое  отделение  с 
жалобами  на  приступы  удушья,  кашель,  свистящие  хрипы,  чувство 
сдавления в груди. 
Анамнез  заболевания:  Заболела  остро,  после  вдыхания  паров  в  школе 
лакокрасочных  изделий.  Появился  кашель,  лекарственные  средства    не 
принимали,  затем  состояние  ухудшилось,  на  «скорой  помощи»  была 
доставлена в больницу. 
В  течение  5  лет  состоит  на  диспансерном  учете  по  поводу 
бронхиальной астмы.  Получала  базисную  терапию  – Серетид,  закончила 
прием  препарата  около  3-х  месяцев  назад.  В  период  приема  Серетида 
отмечались  одышки  по  вечерам  1-2  раза  в  неделю,  которые  проходили 
самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов 
мамы).  Приступы  участились  через  1,5  месяца  после  окончания  приема 
базисного  препарата.  Приступы  удушья  4-5  раз  в  неделю,  включая 
ночные.  Для  купирования  приступов  применяла  сальбутамол,  эуфиллин. 
К врачу не обращалась. 
Объективный  осмотр:  Общее  состояние  ребенка  нарушено  значительно, 
одновременно  отмечается  беспокойство  и  чувство  страха,  речь 
затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз 
носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД 40 в 
минуту.  Отмечается  участие  в  акте  дыхания  вспомогательной 
мускулатуры.  Результаты  физикального  обследования:  в  легких 
выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха 
в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены  тахикардия, 
ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст. 
1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы.  
2. Определите тяжесть обострения заболевания.  
3. Тактика неотложной терапии. 
4. Что привело к утяжелению течения астмы?  
5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной  
терапии? 
Задача № 6. 
Больная 14 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на кашель, 
приступы  удушья,  особенно  в  ночное  время  после  сна  на  перовой 
подушке. 
Находится  на  диспансерном  учете  с  диагнозом  Бронхиальная  астма, 
легкая интермиттирующая в течение 2 лет. Базисной терапии не получала. 
Обострения  3-4  раза  в  год,  кратковременные  и  купирующиеся 
самостоятельно  либо  после  однократного  приема  β
2
  –агонистов.  За 

 
28 
последние полгода обострения участились до 2-3 в неделю, в основном в 
ночное  время.  Обострения  средней  степени  тяжести,  протекают  с 
выраженной 
экспираторной 
одышкой 
и 
нарушением 
общего 
самочувствия.  Для  купирования  приступов  применяла  сальбутамол, 
эуфиллин, 
дважды 
вызывали 
бригаду 
скорой 
помощи, 
но 
госпитализироваться отказывалась. 
При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. 
Положение  вынужденное.  Кожные  покровы    бледные,  цианоз 
носогубного  треугольника.  Отмечается  участие  вспомогательной 
мускулатуры  в  акте  дыхания.  Результаты  физикального  обследования:  в 
легких  выслушивается  большое  количество  сухих  и  влажных  хрипов  на 
фоне  удлиненного  выдоха,  ЧДД  40  в  минуту.  Сердечные  тоны   
приглушены, тахикардия. 
1. Оцените степень тяжести бронхиальной астмы. 
2. Тактика неотложной терапии.  
3. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии  
и в каких дозах?  
4. Что можно порекомендовать родителям для соблюдения  
гипоаллергенного быта? 
5. Показана ли пациентке АСИТ? 
Задача № 7. 
Больная 12 лет. Обратилась на прием к врачу - педиатру с жалобами 
на  сухой  приступообразный  кашель,  усиливающийся  в  ночные  часы  в 
течение  уже  2-х  недель.  Болеет  в  течение  2,5  недель.  Перенесла  ОРЗ, 
после чего появился сухой приступообразный кашель. ОРЗ 3-4 раза в год 
и  постоянно  сопровождается  приступообразным  сухим  кашлем 
длительное  время.  Лечились  амбулаторно  по  поводу  рецидивирующего 
обструктивного  бронхита:  флемоксин,  бромгексин.  Эффекта  от 
проводимой терапии не наблюдалось. 
Состоит  на  учете  по  поводу  атопического  дерматита.  У  матери 
поллиноз,    аллергический  коньюктивит,  курит.  Отец  –  относительно 
здоров, много курит. У бабушки бронхиальная астма. 
При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. 
Кожные  покровы    бледные.  При  перкуссии  –    над  полями  легких 
небольшой  коробочный  оттенок,  при  аускультации  –  жесткое  дыхание, 
умеренное количество сухих хрипов, ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны   
приглушены,  ритмичные, ЧСС 88 уд/мин. Живот при пальпации мягкий 
безболезненный. 
1. Ваш предполагаемый диагноз.   
2. Какие представленные факторы подтверждают данное  
заболевание?  
3. Какие необходимы дополнительные обследования для  
подтверждения диагноза?  
4. Как  необходимо проводить мониторинг за  течением  

 
29 
заболевания с помощью ПФМ?  
5. Какое значение для течения заболевания имеет курение  
родителей? 

жүктеу/скачать 1,65 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: