Передняя брюшная стенка, лапаротомии
Рис. 31. Каналы и пазухи брюшины
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
- Бұл бет үшін навигация:
- - правый боковой канал, 9 - правая брыжеечная пазуха Рис. 32. Скелетотопия желудка и ободочной кишки
- ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА
| Рис. 31. Каналы и пазухи брюшины:
1 - венечная связка печени, 2 - левая доля печени, 3 - селезенка, 4 - желудок, 5 - левый боковой канал, 6 – корень брыжейки тонкой кишки, 7 - левая брыжеечная пазуха, 8 - правый боковой канал, 9 - правая брыжеечная пазуха Рис. 32. Скелетотопия желудка и ободочной кишки шины в висцеральную или висцеральной брюшины в висцеральную при переходе её с органа на орган. Связки осуществляют функцию фиксации органов в брюшной полости, а также в них проходят к органам кровеносные и лимфатические сосуды. Типичные фиксирующие связки - венечная и серповидная связки печени. Связки желудка («связочный ореол желудка») не только фиксируют его, но и содержат сосуды. В поджелудочно-селезеночной связке проходят со- суды селезенки, фиксирующее её значение невелико. Брыжейка представляет собой дупликатуру париетальной брюшины, идущую от задней брюшной стенки к тем участкам кишки, которые расположены интраперитонеально. Брыжейку имеют тонкая кишка, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка. Кроме кровеносных сосудов в брыжейке имеются лимфатические сосуды и узлы, которых особенно много в корне брыжейки. Количество клетчатки зависит от питания пациента. Корень брыжейки тонкой кишки расположен косо в рамке ободочной кишки. Формируются две брыжеечные пазухи: правая и левая. Правая брыжеечная пазуха ограничена слепой, восходящей, поперечно-ободочной кишкой и корнем брыжейки. Левая пазуха ограничена поперечно-ободочной, нисходящей кишкой и корнем брыжейки тонкой кишки. Пазухи сообщаются между собой в щелевидном промежутке между брыжейкой поперечно-ободочной кишки и 12-перстно-тощекишечным изгибом. Правая пазуха замкнутая, левая свободно открывается в малый таз. В местах перехода одного отдела кишки в другой обычно образуются складки брюшины, а между ними карманы брюшины. Наибольшее значение имеют верхняя и нижняя связки Трейца и карман Трейца между ними в области 12-перстнотощекишечного перегиба. Клиническое значение имеют также межсигмовидный карман брюшины и верхний и нижний подвздошно- слепокишечные карманы. Лимфатическая система брюшной полости представлена сосудами, париетальными и висцеральными лимфоузлами. Париетальные узлы лежат на задней брюшной стенке вдоль аорты и нижней полой вены. Висцеральные узлы подразделяются на две группы: узлы по ходу чревного ствола и узлы по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. Висцеральные узлы системы чревного ствола: - узлы по ходу левой желудочной артерии, которые расположены по малой кривизне желудка и вокруг входа в него; - узлы по ходу селезеночной артерии, которые расположены по большой кривизне желудка; - узлы по ходу общей печеночной артерии и её ветвей, которые расположены по малой кривизне желудка, над привратником, у 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы; - брыжеечные узлы и брыжеечно-ободочные узлы представляют собой наиболее многочисленную группу. Между группами висцеральных узлов имеются анастомозы, движение лимфы в которых возможно не только в направлении к грудному протоку, но и в обратных направлениях («парадоксальный лимфоотток»). ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА Стенка пищеварительного канала состоит из 4-х слоев: серозный покров (на пищеводе адвентициальный), мышечный слой, подслизистый слой, слизистая оболочка. В пищеварительной трубке выделяют два футляра - наружный (серозный покров и мышечный слой) и внутренний (подслизистый слой и слизистая оболочка). Футляры при пересечении кишечной стенки смещаются относительно друг друга. Серозная оболочка - это тонкий листок висцеральной брюшины. Обладает малой механической прочностью, но высокими пластическими свойствами. Серозная оболочка успешно подавляет небольшие количества микрофлоры, попадающие на её поверхность. При наложении кишечного шва обеспечивает его герметизм. Мышечный слой состоит из циркулярных и продольных волокон. Обеспечивает перистальтику кишки. Захватывание в шов вместе с серозным покровом увеличивает механическую прочность кишечного шва. Подслизистый слой содержит сосуды, наиболее прочен (до 70-90% прочности всей кишечной стенки). Прошивание этого слоя обеспечивает гемостаз, прочность шва, а также (на пищеводе) его герметичность. Слизистая оболочка - наиболее нежный и легко травмируемый слой. Контактирует с содержимым кишки. Сшивание слизистой оболочки препятствует проникновению микробов в стенку кишки. Это наименее прочный из всех слоев кишечной стенки. Внеорганные сосуды в брыжейке построены по аркадному типу, ближайшие к стенке кишки артериальные дуги соединяются в краевой, параллельный пристеночный сосуд (сосуд Иоффе).От него в стенку кишки отходят прямые артерии. Внутриорганные сосуды представлены идущими перпендикулярно продольной оси кишки прямыми артериями и их ветвями. Прямая артерия, войдя по брыжеечному краю в стенку кишки, отдает субсерозную ветвь и идет в подслизистый слой. По противобрыжеечному краю кишки прямых артериальных анастомозов нет, сосудистая сеть замыкается здесь на уровне микроциркуляторного русла. Каждый прямой сосуд имеет свою зону кровоснабжения, хотя анастомотическая сеть между ними выражена достаточно хорошо. Кишечный шов - это любой способ соединения краев кишечной раны, создающий оптимальные условия для её заживления. Основные требования к кишечному шву. Герметизм физический (шов должен быть непроницаем для жидкости, газа и твёрдых частиц кишечного содержимого) и биологический (непроницаемость для микроорганизмов) достигается широким и достаточно плотным соприкосновением серозных покровов по всей протяженности кишечной раны (принцип Ламбера). Асептичность - означает отсутствие микробного загрязнения на серозном покрове после наложения кишечного шва. Достигается наложением "чистых" швов, не захватывающих слизистую оболочку. Гемостаз обеспечивается прошиванием подслизистого слоя. Механическая прочность - это способность кишечного шва противостоять любому возможному повышению внутрикишечного давления. Для этого прошивают подслизистый слой, чаще всего накладывают шов через все слои. Периоды заживления кишечной раны (по И.И. Дорохову) Период циркуляторных расстройств в первые 2-е суток. Отмечается отек всех слоев стенки кишки, стаз в части капилляров. Период клеточного некроза и альтерации на 3-4-е сутки. Гибнут клетки, находившиеся в состоянии некробиоза. Преобладают процессы альтерации. „ Период очищения раны и регенерации на 5-7-е сутки. Из раны уходят продукты распада клеток, значительно уменьшается отек, преобладают процессы пролиферации, врастают новообразованные сосуды. Период рубцевания после 7 суток. В результате пролиферативных процессов происходит полное восстановление серозной оболочки, подслизистого слоя и слизистой оболочки. Мышечный слой рубцуется - замещается соединительной тканью. Этот период завершается к концу 3 недели. Виды кишечного шва Различают ручные, механические (аппаратные) и смешанные швы. В зависимости от того, какие слои кишечной стенки входят в шов, выделяются серо-серозные, серозно-мышечные, серозно-мышечно-подслизистые и сквозные кишечные швы. Первые три шва «чистые» (неинфицированные), сквозной шов «грязный» (инфицированный). По месту вкола и выкола иглы различают краевые швы (вкол на серозе, выкол по линии разреза стенки кишки) и вворачивающие. Кишечная рана может быть ушита одной лигатурой на всем протяжении. Это непрерывный шов. Рану можно ушить и отдельными швами - узловатыми, одиночными П-образными. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного, скорняжного, непрерывного П-образного. Швы можно наложить в один ряд (однорядные) или один над другим (двух- и трехрядные швы). Шовный материал и судьба лигатуры Для наложения кишечного шва используется рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал. Рассасывающиеся лигатуры могут быть изготовлены из подслизистого слоя кишки овец (кетгут), из хлопка, существуют синтетические рассасывающиеся лигатуры. Достоинства кетгута и том, что он рассасывается в процессе заживления раны и к моменту рубцевания из тканей исчезает. Недостатки - реактивность и способность сенсибилизировать организм, вызывая местные аллергические реакции. Синтетический рассасывающийся шовный материал ещё технологически не доработан и употребляется редко. Нерассасывающиеся лигатуры (шелк, капрон, лавсан, нейлон и др.) гораздо менее реактивны, чем кетгут. Обычно шелковая лига- тура постепенно мигрирует и отторгается в просвет кишки. Этот процесс может затягиваться по разным причинам. Одной из них является наложение шелком непрерывного кишечного шва. В силу этого непрерывный шов нерассасывающейся лигатурой накладывать не следует. Быстрее других отторгаются отдельные внутриузелковые швы, когда узелок завязывается со стороны слизистой оболочки. Некоторые частные виды кишечного шва Шов Ламбера- отдельные узловатые серо-серозные или серозно-мышечные швы. Накладывается шелком, вкол и выкол на серозе с одной стороны и вкол и выкол на серозе с другой стороны кишечной раны. Расстояние между швами 0,4-0,5 см. При завязывании лигатуры широко и плотно соприкасаются серозные оболочки,полностью соблюдается принцип перитонизации Ламбера. Шов чистый. Шов Альберта - сквозной обвивной непрерывный шов,который накладывается кетгутом на заднюю стенку межкишечного анастомоза. Шов грязный. Дополняется рядом швов Ламбера. Шов Шмидена- скорняжный сквозной непрерывный кетгутовый шов, который накладывают на переднюю стенку межкишечного анастомоза. С каждой стороны кишечной раны вкол иглы проводится на слизистой, а выкол на серозной оболочке. Дополняется рядом швом Ламбера. Шов Черни так же, как и швы Альберта и Шмидена, относится к числу двухрядных швов. В качестве первого ряда швов накладываются отдельные узловатые краевые серозно-мышечно- подслизистые швы шёлком или тонким кетгутом. Дополнительно ряд швов Ламбера. Лигатура при шве Черни не выходит в просвет органа, поэтому этот шов применим на желчевыводящих и мочевых, путях. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|