Пропедевтика

Сердечно-сосудистая система • 323
р я ионов натрия (в фазу покоя очень низкой) вызывает деполя­
ризацию клеточной мембраны, и её наружная поверхность приоб­
ретает положительный заряд (фаза 0 потенциала действия), после 
чего запускаются процессы реполяризации. В первую фазу ре поля­
ризации (частичной быстрой реполяризации — фазу 1 потенциала 
действия) в клетку поступают ионы хлора, а ионы калия начинают 
быстро выходить из клетки. В фазу 2 (фаза медленной реполяри- 
зации) возникает так называемое «плато*-, когда потенциал клетки 
некоторое время находится приблизительно на одном уровне, что 
связано с противоположно направленными токами ионов калия 
(выходят из клетки) и ионов кальция и натрия (поступают в клет­
ку). Быстрая реполяризация — ф аза 3 — обусловлена тем, что за­
крываются кальциевые каналы, а ток ионов калия, направленный 
наружу, сохраняется. В фазу покоя (фаза 4) ионы калия обменива­
ются 
на ионы натрия за счёт функционирования калий-натриево­
го насоса. На Э К Г в ф азы 0—3 регистрируют комплекс QRST (сис­
тола), а в фазу 4 — интервал T - Q (диастола).
Проводящая система сердца
Охват возбуждением, т.е. процессом деполяризации, отделов 
миокарда происходит последовательно с помощью так называемой 
проводящей системы сердца. Образующийся ф ронт волны возбуж­
дения постепенно распространяется на все отделы миокарда. По 
одну сторону этого фронта поверхность клеток заряжена отрица­
тельно, по другую — положительно. При этом изменения потен­
циала на поверхности тела в различных точках зависят от того, ка­
ким образом ф ронт возбуждения распространяется по миокарду и 
какая часть сердечной мышцы в большей степени проецируется на 
соответствующий участок тела (рис. 6-35).
Анатомия
Волна возбуждения возникает в синусно-предсердном узле, находя­
щемся в стенке правого предсердия у устья верхней полой вены. 
Импульс распространяется на предсердия, вызывая их возбуж­
дение и сокращ ение, и достигает АВ-узла.
После некоторой задержки импульс распространяется по пучку 
Гиса — его стволу и ножкам (правой и левой), идущим в субэн- 
докардиальном слое миокарда межжелудочковой перегородки. 
Левая ножка, в свою очередь, делится на две ветви: переднюю 
и заднюю.

324 • Глава 6
Возбуждение синусового узла
Возбуждение предсердий — Р
Возбуждение предсердно- 
желудочкового узла и пучка Гиса
Возбуждение медежелудочковой 
перегородки
Возбуждение свободной стенки 
левого желудочка — R
Возбуждение желудочков — ST
Реполяризация желудочков — Г
Поздняя фаза ре поляризации — U
Рис. 6-35. Проводящая система сердца и формирование зубцов ЭКГ при 
последовательном возбуждении миокарда.
• Конечная часть проводящей системы сердца — волокна Пурки- 
нье, окончания которых направляются от эндокарда к эпикар­
ду и контактируют с карлиомиоцитами.
Автоматизм
Автоматизм — способность проводящей системы сердца генериро­
вать электрические импульсы, вызывающие возбуждение кардиомио- 
цитов и сердечные сокращения независимо от регуляции вышележащих 
отделов нервной системы. Физиологическая основа автоматизма -
медленная диастолическая деполяризация (см. выше).
• В физиологических условиях наибольшей способностью к авто­
матизму обладает синусовый узел — центр автоматизма первого 
порядка. Он генерирует импульсы с частотой 60—90 в минуту.
• АВ-соединение (пограничная область между предсердиями и 
АВ-узлом, АВ-узел и общий ствол пучка Гиса) — центр автома­
тизма второго порядка, активизирующ ийся при отсутствии вли­
яния синусно-предсердного узла (ослабление его функции или

Сердечно-сосудистая система • 325
нарушение проведения по предсердиям). Частота генерируемых 
АВ-соединением импульсов — 30—50 в минуту.
* Ножки пучка Гиса и система волокон Пуркинье — центр авто­
матизма третьего порядка, генерирующий импульсы с частотой 
20—30 в минуту.
При патологии вышележащих центров автоматизма водителем 
ритма становится нижележащий центр.
Электрокардиографические отведения
Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возни­
кающие во время работы сердца, можно записать практически с 
любых двух точек тела с различными потенциалами. Однако бо­
лее удобным оказалось использовать определённые точки, позво­
лившие унифицировать ЭКГ-исследование. Таким образом, ЭКГ- 
отведение — строго определённое расположение двух электродов, 
необходимое для регистрации ЭКГ. Любое отведение имеет поляр­
ность — направление тока по оси отведения (т.е. по линии, соеди­
няющей две точки наложения электродов). Положительным счи­
тают полюс с большим потенциалом.
В настоящее время в клинической практике наиболее широко 
используют 12 отведений ЭКГ, запись которых считают обязатель­
ной при любом ЭК Г-исследовании больного: 3 стандартных отве­
дения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 
грудных отведений.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: