Пропедевтика

Сердечно-сосудистая система • 313
I Б
I 
А
а
б
в
Рис. 6-31. Определение Ц ВД: а — положение больного под углом 30°; б — 
положение больного под углом 60°; в — вертикальное положение, А — 
расстояние от утла грудины до правого предсердия; Б — расстояние от 
угла грудины до верхней точки пульсации яремной вены. В положении 
под углом 30° венозное давление не определяется, так как столб крови в 
яремных венах поднимается выше угла нижней челюсти. В вертикальном 
положении столб крови невысоко поднимается над ключицей, поэтому в 
гаком положении измерить венозное давление также сложно. В данном 
случае оптимально положение больного под углом 60°, при котором на 
середине шеи отчётливо определяется верхняя точка пульсации яремной 
вены (т.е. ЦВД приблизительно составляет 10 см вод.ст.). (Из: Энцик­
лопедия клинического обследования больного: Пер, с англ. М.: ГЭОТАР 
МЕДИЦИНА, 1998.)
ляют расстояние от угла грудины до точки пересечения с горизон­
тальной линией, проведённой от места пульсации яремной вены. 
В норме это расстояние составляет менее 3 - 4 см (в сумме с 5 см 
от угла грудины до правого предсердия — 8—9 см).
Определение ЦВД также возможно с применением системы для 
внутривенного вливания (капельницы ), присоединённой к кате­
теру, находящемуся в центральной вене (например, подключич­
ной). С этой целью систему отсоединяют от флакона (содержа­
щего кристаллоиди 
ый 
раствор) и ждут, пока уровень жидкости 
в системе перестанет снижаться (т.е. давление в вене и давление 
столба жидкости в системе выравниваются). Высота столба жид­
кости в системе, выраженная в сантиметрах (см вод.ст.), доста­
точно точно отражает ЦВД. Этот метод измерения ЦВД особенно

314 • Глава 6
удобен із условиях отделении интенсивной терапии, где больным, 
находящимся в тяжёлом состоянии, проводят катетеризацию под­
ключичной вены.
Наиболее 
точно
ЦВД измеряю т с помощью электроманометров 
при катетеризации правых отделов сердиа (чаше всего проводят 
чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней ярем ­
ной вены).
Венный пульс
Венный пульс регистрируют обычно на яремной вене. Прежде 
чем снимать кривую венного пульса, необходимо убедиться в том, 
что регистрируемая пульсация шейных сосудов относится к венам, 
а не является передаточной с сонных артерий. Артериальные пуль­
сации дают быстрый подъём и относительно замедленный спуск, 
пульсации вен — вялый подъём и сравнительно быстрый спуск. 
Кривую венного пульса определяют в положении больного лёжа 
на спине. Рецептор устанавливают над ключицей рядом с наруж­
ным краем грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, причём голо­
ву следует немного повернуть в ту сторону, где проводят исследо­
вание.
Кривая венного пульса (флебограмма) состоит из трёх положи­
тельных волн (подъёмов; рис. 6-32). Самая высокая из них волна 
а
предшествует основной волне артериального пульса (I тону сер­
дца) и обусловлена систолой правого предсердия. Вторая волна 
с
соответствует систоле желудочков и является результатом переда­
чи пульсации с сонной артерии. Третья, положительная, волна v 
обусловлена наполнением правого предсердия и, соответственно, 
яремной вены в период закрытия трёх створчатого клапана. Пос­
ле открытия трёхстворчатого клапана давление а предсердиях и 
венах падает, и на кривой венного пульса отмечают диастоличес­
кий спуск, так как кровь в это время из предсердий устремляется в 
правый желудочек. Этот спуск продолжается до новой волны 
а.
Кривая венного пульса отражает преимущественно сократи­
тельную функцию правых отделов сердца.
• Н ормальный венны й пульс носит название предсердного или 
отрицательного; отрицательным он назван потому, что в пери­
од, когда кривая артериального пульса спускается вниз (наибо­
лее низкий отрезок), кривая венного пульса имеет наибольший 
подъём.
• При мерцании предсердий волна 
а
исчезает.

Сердечно-сосудистая система • 315
S,
□
S,
Тяжёлая ТИ 
Умеренная ТН
Н езн ач и тел ьн ая ТН
Нормальная 
волна v
I
S,
О
s.
he. 6-32. Кривая венного пульса: а — в норме; б — при трикуспидальной 
недостаточности (ТН) в зависимости от её степени; в — при фибрилляции 
предсердий (пунктиром обозначена нормальная кривая венного пульса). 
S] — 1 тон сердца, S
ji
— II тон сердца.

316 •
Глава
6
• Венный пульс может начинаться с высокой волны v, в этом 
случае он превращается в так называемый желудочковый (или 
положительный) венный nyhbc. Положительным он назван в 
связи с тем, что подъём кривой венного пульса отмечают поч­
ти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Поло- 
жительный венный пульс отмечают при недостаточности трех- 
стнорчатого клапана (при интенсивном токе крови из правого 
желудочка в предсердие и вены).
Исследование артерий
Исследование артерий позволяет обнаружить признаки частич­
ной окклю зии в результате развития атеросклероза или эмболии. 
В пожилом возрасте расстройства периферического артериально­
го кровообращ ения в связи с ухудшением коллатерального кро­
вотока обычно выражены сильнее. Симптомокомплекс при таком 
ухудшении кровоснабжения нижних конечностей складывается из 
описанных ниже признаков.
Ж алобы
и 
осмотр

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: