Пропедевтика

382 • Глава 6
• Электролитные наруш ения (гипокалиемия, гипомагниемия, ги- 
покальциемия).
• М етаболические наруш ения (при гипотиреозе, голодании, нерв­
ной анорексии).
• Воздействие лекарственны х препаратов (антиаритмических 
средств, психотропных).
• Брадикардия (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада). 
Желудочковым аритм иям (желудочковым экстрасистолам и же­
лудочковым пароксизмальны м тахикардиям) уделяют особое вни­
мание, что связано с возможностью развития быстрого летального 
исхода. Определение частоты их возникновения и длительнос­
ти имеет значение для прогноза, поэтому существуют различные 
классиф икации, основанные на результатах суточного монитори­
рован ия Э К Г (см. выше, раздел «М ониторирование ЭКГ»),
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий характеризуется регулярными их со­
кращ ениями с частотой 250—350 в минуту. Чаще всего трепета­
ние предсердий регистрируют при тех же заболеваниях, что и фиб­
рилляцию предсердий (см. далее). Иногда пароксизмы трепетания 
предсердии наблюдают у больных, не имеющих органических за­
болеваний сердца.
Патогенез этой аритмии связываю т с патологической циркуля­
цией импульса по предсердиям, а также повыш ением автоматизма 
клеток проводящ ей системы сердца.
В большинстве случаев вследствие функциональной АВ-бло- 
кады к желудочкам проводится каждый второй или третий пред­
сердный эктопический импульс, поэтому частота сокращения 
желудочков значительно меньше (2:1, 3:1 и т.п.). При этом в зави­
симости от состояния АВ-проводимости ритм желудочков может 
быть как правильным, так и аритмичным. При регулярном желу­
дочковом ритме, особенно при отсутствии тахикардии, трепета­
ние предсердий клинически распознать невозможно. Клиническая 
картина при аритмичных желудочковых сокращ ениях не отличи­
ма от клинической картины ф ибрилляции предсердий (см. далее). 
Иногда пароксизмы трепетания предсердий чередуются с периода­
ми их фибрилляции.
На ЭКГ регистрируют (рис. 6-62):
• нормальные неизменённые комплексы QRS, каждому из кото­
рых предшествует определённое (чаще постоянное) количество

Сердечно-сосудистая система ■ 383
предсердных волн F пи­
лообразной формы (с 
частотой 250—350 в м и­
нуту);
• в большинстве случаев 
отмечают правильный 
регулярный желудочко­
вый ритм с одинаковы ­
ми интервалами R—R.
Неблагоприятное влия­
ние трепетания предсердий на сердце связано в первую очередь 
с высокой частотой ритма желудочков. При частых сокращениях 
желудочков можно провести массаж каротидного синуса, урежаю- 
щий ЧСС.
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. — беспо­
рядочное возбуждение и сокращ ение отдельных групп мышечных 
волокон предсердий (от 350 до 700 в минуту) без координирован­
ной единой систолы предсердий. При этом через АВ-соединение 
проходит лиш ь часть наиболее сильных импульсов, поэтому час­
тота возбуждения желудочков не превыш ает обычно 150-200 в ми- 
нугу (чаше всего 90—120 в минуту).
Фибрилляция предсердий может протекать в виде пароксиз­
мальной или постоянной формы. При пароксизмальной форме 
фибрилляции предсердий обычно наблюдают учащение желудоч­
кового ритма до 120—150 в минуту. При постоянной форме ф и б ­
рилляции (а также иногда при его пароксизмах) регистрируют бо­
лее редкий ритм. При этом деф ицит пульса отсутствует.
Этиология
и
п
а
то
ге
н
е
з
Наиболее частыми причинами ф ибрилляции предсердий высту­
пают следующие состояния.
• Повышение давления в левом предсердии с его дилатацией — 
митральные пороки сердца, врождённые пороки сердца (пре­
жде всего Д М Ж П ), сердечная недостаточность, гипертрофия 
левого желудочка, рестриктивная кардиомиопатия, эмболия л ё­
гочной артерии, гипертоническая болезнь.
• Ишемия миокарда или инф аркт миокарда.
• Тиреотоксикоз.
Рис. 6-62. Трепетание предсердий с час­
тотой сокращен ил желудочков 96 в мину­
ту. Скорость записи ЭКГ 25 мм/сек.

384 * Глава 6
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• И нф екции — мио пери кардит, пневмония.
• О перации на грудной клетке и сердце.
• И нтоксикация сердечными гликозидами.
■ Д еф ицит калия в организме.
• Идиопатическая фибрилляция предсердий.
В основе ф ибрилляции предсердий лежат множественные кру­
ги патологической циркуляции импульсов в миокарде предсердий. 
Особенное значение при возникновении пароксизмальной фиб­
рилляции предсердий и её трансф ормации в постоянную форму 
имеют размеры полости левого предсердия (определяемое по дан­
ным ЭхоКГ) — при его значительном расш ирении вероятность 
постоянной ф ормы крайне высока.
Клинические проявления и диагностика
Ф ибрилляцию предсердий больной ощущает как сердцебиение 
с перебоями в работе сердца. При отсутствии частого желудоч­
кового ритма больные переносят ф ибрилляцию предсердий впол­
не удовлетворительно. Пульс обычно аритмичен и часто с трудом 
подсчитывается, пульсовые волны характеризуются различным на­
полнением. При этих обстоятельствах истинная ЧСС, определяе­
мая ауску-іьтативно, бывает более высокой (дефицит пульса). Де­
ф ицит пульса объясняю т уменьшением наполнения желудочков 
во время коротких диастолических пауз. Предположение о нали­
чии ф ибрилляции предсердий возникает при наличии выраженной 
аритмии с отчётливым дефицитом пульса.
• На З К Г зубец Р отсутствует, вместо него регистрируют мно­
жество мелких волн, различной формы и амплитуды, которые 
лучше заметны в отведениях V,, V2, II, III и aVF.
• Комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальный не­
изменённы й вид. Интервалы R—R различны по продолжитель­
ности (рис. 6-63).
tU 
’ “Г—
Рис. 6-63. Фибрилляция (мерцание) предсердий с частотой сокращения 
желудочков примерно 105 в минуту. Скорость записи ЭКГ 25 мм/сек.

Рис. 1. Синдром Рей- 
но, На рисунке хоро­
шо видно побеление 
безымянных пальиев 
и мизинцев на обеих 
руках.
Рис. 3. Витилиго.

Рис. 5. Телеангиэктазии.
а — на передней грудной стенке; б — отдельная сосудистая звёздочка.

Рис. 
6. Гирсутизм.
Рис. 7. Стрии на перед­
ней брюшной 
стенке 
у больного с синдромом 
Кушинга.

Рис. 8. Сенильная дуга 
роговицы. Вокруг ра­
дужки видно светлое 
кольцо 
помутнения 
роговицы.
Рис. 9. Кисть при бо­
лезни Марфана. Хоро­
шо видны удлиненные 
пальцы с повышенной 
подвижностью в суста­
вах.

Рис. 10. Пятна Лукина.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: