Пропедевтика

470 • Глава 6
Лечение
При нарастании тампонады 
сердца с циркуляторными рас­
стройствами проводят перикар­
диальную пункцию с удалением 
жидкости. Последнюю тщатель­
но исследуют, в частности для 
исключения туберкулёза. Од­
новременно назначают средства 
для лечения основного заболе­
вания, вызвавшего перикардит. 
П рименяют 
противовоспали­
тельные препараты, в частности 
преднизолон внутрь с последу­
ющим постепенным снижени­
ем дозы.
Констриктивный 
перикардит
Констриктивный перикардит 
характеризуется 
полным 
или 
частичным сращением парие­
тального и висцерального листков перикарда с последующими из­
вестковыми отложениями. Утолшение и сращ ение листков пери­
карда нарушают диастолическое наполнение сердца, что приводит 
к развитию диастолической сердечной недостаточности.
Этиология
В большинстве случаев констриктивный перикардит является 
неспецифическим или идиопатическим. Возможно его развитие 
при различных инфекциях (включая туберкулёз), системных за­
болеваниях соединительной ткани, опухолевых процессах, после 
радиационного облучения. При этом признаки констрикции мо­
гут быть обусловлены как накоплением жидкости, так и спаечным 
процессом .
Клинические проявления и диагностика
Типичны признаки наруш ения кровообращ ения с застоем в 
большом круге: увеличивается печень, рано возникают асцит, пе­
риферические отёки. Важным симптомом выступает пульсация
Рис. 6-82. Сердечная тупость при 
экссудативном перикардите. Пунк­
тирной линией обозначены границы 
приглушения перкуторного звука, 
сплошной — границы абсолютной 
тупости. (Из: Мясников АЛ. Про­
педевтика внутренних болезней. М.: 
Медгиз, 1956.)

Сердечно-сосудистая система • 471
шейных вен. Больные жалуются на слабость, утомляемость. Сер­
дце может быть нормальных размеров, хотя нередко увеличено. 
Тоны глухие, у части больных слыш ен добавочный тон (после 
II тона); нередок парадоксальный пульс. Артериальное и пульсо­
вое давление снижено. Пульсация сердца ослаблена, возможно 
увеличение левого предсердия.
Важное рентгенологическое проявление — кальциф икация пе­
рикарда. На ЭКГ отмечают признаки перегрузки левого предсер­
дия, сниж ен вольтаж комплекса QRS, возможна мерцательная 
аритмия. При ЭхоКГ иногда выявляют два раздельных эхо-сигна- 
ла, соответствующих висцеральному и париетальному листкам пе­
рикарда.
Лечение
Радикальный метод лечения — перикардэктомия, при которой 
удаляют перикард между диафрагмальными нервами с освобожде­
нием полых вен.
РЕВМАТИЗМ 
(РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА)
Ревматическая лихорадка — заболевание, характеризующееся 
системным воспалительным поражением соединительной ткани 
аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, иниции­
руемое р-гемолитическим стрептококком группы А (обычно через
2-4 нед после острой стрептококковой инф екции, обычно анги­
ны). Для возникновения ревматической лихорадки имеет значение 
генетическая предрасположенность.
Ревматизм протекает с обострениями в виде так называемых 
атак (т.е. эпизодов ревматической лихорадки), однако у значитель­
ной части больных (по-видимому, более чем у 1/3) острая ревма­
тическая лихорадка проходит незаметно, и заболевание выявляют 
в стадии сф орм ированного порока сердца.
Этиология и патогенез
Установлена этиологическая роль р- гемолитического стрепто­
кокка группы А. Она подтверждается частыми ангинами и други­
ми обострениями инф екции носоглотки перед атакой ревматизма. 
Кроме того, в крови часто выявляют повы ш енный титр противо-

472 • Глава 6
стрептококковых АТ. Не вызывает сомнений эфф ективность вто­
ричной проф илактики обострений с применением антибиотиков.
В патогенезе большую роль играют иммунологические наруше­
ния в результате своеобразной индивидуальной реакции организ­
ма больного на действие стрептококковых антигенов (Аг). Важно 
иметь в виду, что АТ, образующиеся к Аг стрептококков группы А, 
перекрёстно реагируют с Аг миокарда, в частности с Аг сарколем­
мы (так называемый феномен молекулярной м имикрии, когда Аг 
возбудителей по структуре сходны с Аг нормальных тканей).
Н есом ненно, что в развитии ревматизма имеет значение се­
м ейно-генетическая предрасположенность. Участие при этом не­
скольких генов обусловливает широту и многообразие проявле­
ний болезни.
Клинические проявления
Ревматизм может возникнуть в любом возрасте, но чаще он 
впервые развивается до 15 лет. Нередко прослеживается связь на­
чала заболевания с предшествующей за несколько дней до того 
стрептококковой ангиной. Обычно спустя 2—3 нед после анги­
ны возникает полиартрит с признаками кардита и общего воспа­
лительного процесса. Температура тела поднимается выше 38 °С, 
развивается ревматический артрит с летучим поражением суставов, 
признаками острого воспаления, с припухлостью, болезненнос­
тью при пальпации и движении; возможны также полиартралгии. 
В настоящее время ревматический артрит наблюдают относитель­
но редко. Наряду с полиартритом или артралгиями возможны та­
кие проявления, как кольцевая эритема, серозиты, т.е. плеврит.
Достоверным критерием им енно ревматического процесса у та­
ких больных служит ф ормирование митрального стеноза, часто со­
четающегося с недостаточностью митрального клапана. В чистом 
виде недостаточность митрального клапана встречается редко.
Ревматический миокардит обычно бывает очаговым, протекает 
легко. Больные отмечают неприятны е ощ ущ ения в области серд­
ца, иногда небольшую одышку при ф изическом напряжении, сер­
дцебиение или перебои в работе сердца (экстрасистолы). Размеры 
сердца обычно не изменены. Возможен небольшой систолический 
шум на верхушке сердца, иногда приглушение I тона. Диагности­
ческое значение может иметь появление диастолического шума на 
верхушке, указывающего на возникновение вальвулита, а также 
шум трения перикарда.

Сердечно-сосудистая система • 473
У 
детей поражение UH C при ревматизме проявляется хореей: 
возникают беспорядочные движения, сопровождающиеся мышеч­
ной слабостью, эмоциональной лабильностью. Редким проявлени­
ем ревматизма могут быть различные кожные высыпания, напри­
мер в виде узловатой эритемы, подкожных ревматических узлов, 
обычно образующихся по ходу сухожилий на конечностях.
На ЭКГ м ожно выявить нарушение АВ-проводимости с удли­
нением интервала Р- Q , которое иногда удаётся обнаружить лиш ь 
при повторной регистрации Э К Г в течение одного дня. При д и ­
намическом наблюдении возможно выявление смещ ения сегмента 
ST, уменьш ения амплитуды зубца Т, экстрасистолии, внутрижелу- 
дочковых блокад. Иногда кардит можно обнаружить лиш ь при ре­
гистрации ЭКГ.
Лабораторные данны е обычно указывают на активность вос­
палительного процесса. Характерны лейкоцитоз, палочкоядерный 
сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ. В крови обна­
руживают С -реактивны й белок, выявляют изм енения осадочных, 
белковых проб (сулемовая, тимоловая) и повыш ение содержания 
а2- и 
у -
глобулинов. П овыш ение титров антнстрептолизина-О , ан- 
тистрептокиназы, антисгрептогиалуронидазы свидетельствует об 
активности стрептококковой инф екции и важно для диагностики 
обострения ревматизма при соответствующих клинических сим п­
томах.
Возврату ревматизма способствует рецидив стрептококковой 
инфекции. О возвратном ревмокардите и активности ревматичес­
кого процесса приходится часто думать при сформировавш емся 
пороке сердца, указывающем на наличие ревматизма. Особенно 
значимо бывает усиление сердечной недостаточности, резистент­
ной к обычной терапии. Важное диагностическое значение может 
иметь ф ормирование нового порока сердца.
Проявлениями повторной атаки ревматизма у больного с поро­
ком сердца выступают следующие.
• Клинические симптомы: артрит или артралгия, лихорадка, кар­
дит (кардиалгии, появление или усиление проявлений сердеч­
ной недостаточности).
• Лабораторные и инструментальные данные:
- в крови увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка в 
сочетании с лейкоцитозом;
- повыш ение титра антистрептококковых АТ: антистрептоли- 
зина-О , антистрептогиалуронидазы;

474 • Глава 6
— на ЭКГ: удлинение интервала Р—Q, другие изменения. 
Диагностика
П оскольку проявления ревматизма довольно неспецифичны, 
для его диагностики были разработаны специальные диагности­
ческие критерии (критерии Киселя—Д ж онсона), учитывающие ос­
новны е признаки. Д иагноз выставляют только при определённом 
сочетании признаков (т.е. критериев). Критерии по значимости 

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: