Этиология тубуло-интерстициальных нарушений

706 • Глава 9
• Функциональные канальцевые нарушения
— почечный канальцевый ацидоз
— синдром Фанкони
— цистинурия
— псевдогипопаратиреошшзм
— нефрогенный несахарный диабет
•
Кистозная болезнь с поражением почек__________________________
Клинические проявления
Тубуло-интерстициальный нефрит характеризуется относитель­
ным сохранением ф ункций клубочков вплоть до поздних стадий 
заболевания, но на ранних сроках отмечают нарушение функций 
канальцев (например, функции концентрации мочи, разведения, 
подкисления и экскреции калия).
Клиническая картина тубуло-интерстициальных нарушений 
складывается из нескольких компонентов, но прежде всего это 
признаки рано возникаю щ ей функциональной недостаточности 
почек:
• снижение относительной плотности мочи;
• полиурия;
• никтурия;
• снижение клубочковой фильтрации.
Группа клинико-лабораторны х изменений отражает метаболи­
ческие нарушения: различные варианты канальцевого ацидоза с 
развитием нефрокальциноза и нефролитиаза, аминоацидурия (на­
пример, цистинурия), глюкозурия и т.п.
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 
В НЕФРОЛОГИИ
Д анны е, получаемые с помощью обычных и специальных ме­
тодов исследования, позволяю т прежде всего выделить основные 
синдромы , характерные для той или другой болезни почек, и пос­
тавить нозологический диагноз (острый или хронический гломе­
рулонефрит, амилоидоз, поражение почек в рамках системных 
заболеваний, например С К В , узелкового периартериита, геморра­
гического васкулита и пр.).
К линико-лабораторны е данны е позволяют констатировать сте­
пень активности процесса:

Система мочевыделения • 707
* нарастание:
— протеинурии и гематурии;
— отёков;
— артериальной гипертензии;
* п о явл ен и е н еф роти ческого и острон еф ри ти ч еского с и н д р о ­
мов;
* в о зн и к н о в е н и е б и охим ических сдвигов (ди сп ротеи н ем и я с 
у вел и ч ен и ем С О Э И повы ш ен и ем сод ерж ания В крови аз- 
глоб ули н ов и г.п.).
* О бн аруж ен и е показател ей вы сокой и м м унологической а к ­
ти вности:
— антинуклеарный фактор;
— L E -клетки;
— уменьш ение концентрации компонентов комплемента и вы­
сокое содержание Ц И К ;
— АТ к базальной мембране клубочков;
— АТ к цитоплазме нейтроф илов (АНЦА);
— криоглобулины (особенно II типа);
— ревматоидный фактор;
— С-реактивны й белок.
Н аконец, клиницист оценивает функциональное состояние по­
чек, анализируя прежде всего показатели относительной плотности 
мочи и содержания креатинина в сыворотке крови и его клирен­
са. При длительно существующей ХПН о выраженности процес­
са судят также по изм енениям кислотно-основного состояния, со­
держанию сывороточного калия (гиперкалиемии), степени анемии 
и уменьш ения размеров почки (данные обзорной рентгенограммы 
почек, У ЗИ).
Важно оценивать все эти симптомы и синдромы в комплексе и 
обязательно в сопоставлении с данными анамнеза. Только в этом 
случае можно глубже понять закономерности развития болезни у 
конкретного пациента, в частности уточнить этиологию заболева­
ния (инф екция, лекарственные воздействия, алкоголь, аллергичес­
кие реакции, наруш ения обмена веществ, например пуринового, 
углеводного), что очень важно для оценки прогноза, показаний к 
современному активному лечению (глю кокортикоиды, цитостати­
ки, моноклональны е АТ и т.п.), которое само по себе может вы­
звать осложнения.

708 • Глава 9
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 
О «НЕИММУННЫХ» МЕХАНИЗМАХ 
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
Подавляющему большинству хронических диффузных заболе­
ваний почек свойственно неуклонное прогрессирование, посте­
пенно приводящее к потере количества действующих нефронов, 
развитию ХПН и в итоге — к терминальной почечной недостаточ­
ности, требующей дорогостоящ их методов заместительной тера­
пии (хронического гемодиализа или трансплантации почки).
В последние годы возросло внимание к изучению, помимо имму- 
новоспалительных, «неиммунных» механизмов повреждения почек.
Современное понимание «неиммунных» механизмов прогрессиро­
вания предполагает признание ведущей роли следующих факторов:
• гемодинамических нарушений (гиперперфузии почечных клу­
бочков с развитием внутрикапиллярной гипертензии и гипер- 
фильтрации);
• высокой протеинурии;
• ком плекса метаболических нарушений (в первую очередь, нару­
ш ений липидного и пуринового обмена).
Гемодинамические нарушения
В основе развития гемодинамических наруш ений лежит вы­
работка повыш енных количеств ангиотензина II, вызывающего 
преимущественный спазм выносящ ей (эф ферентной) артериолы 
почечного клубочка, что повышает внутри клубочковое внутрика- 
пиллярное давление и способствует развитию внутрипочечной ги­
пертензии и клубочковой гиперфильтрации. Кроме того, повы­
ш енное образование ангиотензина II сопровождается появлением 
и нарастанием протеинурии, усилением синтеза мезангиального 
матрикса, что ведёт к склерозированию почечной ткани и сниже­
нию ф ункций почек (см. рис. 9-2). Системная артериальная гипер­
тензия вносит свой вклад в прогрессирование Х П Н , преимущест­
венно за счёт «передачи» системного АД на почечные капилляры 
и усугубления внутрипочечной гипертензии и гиперфильтрации, 
оказывающ их повреждающее действие на почки.
Протеинурия
К ак было сказано выше, внимание к протеинурии как к важно­
му фактору прогрессирования паренхиматозных заболеваний по­

Система мочевыделения * 709
чек особенно выросло после демонстрации прямой связи между 
величиной протеинурии и риском прогрессирования почечной н е­
достаточности.
блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой 
системы в лечении хронических болезней почек
Обратное развитие воспалительных изменений в ткани почки 
под действием эф ф ективной патогенетической (иммуносупрессив- 
кой) терапии уже приводит к нормализации почечной гемодина­
мики на микроциркуляторном уровне, олнако реализация данно­
го подхода не всегда возможна, к тому же процессы воспаления и 
фиброза в почке часто развиваются параллельно и достаточно бы с­
тро. В связи с этим появивш аяся возможность сниж ения давле­
ния в капиллярах клубочка с помощью прежде всего ингибиторов 
АПФ оказалась наиболее эф ф ективной. Антипротеинурический 
эффект — также важная составляющая нефропротективного дейс­
твия ингибиторов А П Ф , единственного класса препаратов, эф ф ек­
тивность и безопасность которых при хронических заболеваниях 
почек убедительно доказана. Возможность уменьш ения протеину­
рии и замедления темпов прогрессирования Х П Н под действи­
ем ингибиторов А П Ф особенно убедительно продемонстрировали 
результаты изучения при хронических нефропатиях нефропротек- 
тивных возможностей одного из препаратов этой группы — рами- 
прила (многоцентровое исследование 
R E IN —
«Ramipril Efficacy [п
Nephropathy
» — «Эффективность рамиприла при нефропатии»).
Блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в н а­
стоящее время рассматривают как наиболее перспективную не- 
фропротективную стратегию.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: