Пропедевтика

Сердечно-сосудистая система • 295
Органические и функциональные шумы сердца
Внутрисердечные шумы могут быть органическими (связанны ­
ми с анатомическими изменениями строения клапанов) и ф унк­
циональными (появляю тся при неизменённых клапанах сердца). 
В последнем случае шум связан с колебаниями, возникаю щ и­
ми вследствие более быстрого тока крови, особенно содержащей 
меньшее, чем в норме, количество форменных элементов. Такой 
быстрый ток крови, даже при отсутствии суженных отверстий, вы ­
зывает турбулентные завихрения и колебания внутрисердечных 
структур (сосочковые мышцы и хорды).
Функциональные шумы отличаются от органических рядом 
особенностей.
• Они более изменчивы по громкости, особенно при перемене 
положения тела и дыхании.
» Обычно более мягкие и негромкие (не более 2—3 баллов). С к ре­
бущие и другие грубые шумы к ф ункциональным не относят.
• Не связаны напрямую с клапанным поражением сердца.
і Возникают даже у здоровых людей (чаще у детей и лиц молодо­
го возраста).
Диастолические шумы сравнительно редко бывают ф ункцио­
нальными; в частности, они возникаю т при анемии у больных с 
почечной недостаточностью и выслушиваются чаше всего на осно­
вании сердца во втором межреберье слева у края грудины.
Факторы, изменяю щ ие ш умы сердца
Ряд физиологических и фармакологических воздействий при­
водит к изменению аускультативной картины сердца, что может 
иметь важное диагностическое значение.
• При глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к 
правым отделам сердца и обычно усиливаются шумы, возникаю­
щие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона.
• При пробе Вальсальвы (натуживании при закрытой голосовой 
щели) за счёт увеличения внутригрудного давления снижает­
ся венозный приток к сердцу и, соответственно, АД, что мо­
жет привести к усилению шума при обструктивной гипертро­
фической кардиомиопатии (мыш ечном субаортальном стенозе) 
и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и мит­
ральной недостаточностью.
• При быстром переходе из положения лёжа в положение стоя 
венозный приток к. сердцу уменьшается, что также приводит к

296 • Глава 6
ослаблению шумов при стенозе клапана аорты и ствола лёгоч­
ной артерии.
• При введении нитроглицерина АД снижается за счёт системной 
вазодилатации, увеличивается сердечный выброс, что усилива­
ет шумы изгнания при стенозе клапана аорты или клапана лё­
гочного ствола и обструктивной гипертрофической кардиомио- 
патии.
Приёмы, облегчающие аускультацию сердца
Аускультацию сердца необходимо проводить в положении боль­
ного стоя и лёжа. Кроме того, полезную информацию можно по­
лучить при выслушивании больного в положении на левом боку и 
і? наклонном положении.
• Положение больного на левом боку облегчает восприятие аус­
культативных феноменов, связанных с митральным клапаном и 
левым желудочком, так как. при таком повороте туловища ле­
вый желудочек приближается к передней грудной стенке. В по­
ложении на левом боку лучше выслушиваются III и IV тоны 
сердца (стетоскопом без мембраны), а также шумы на митраль­
ном клапане, особенно диастолический шум при митральном 
стенозе.
• Положение больного с лёгким наклоном туловища вперёд (при 
этом больной должен полностью выдохнуть и задержать ды­
хание) облегчает выявление шумов при патологии аортального 
клапана. В ■этом случае оптимальнее всего использовать фонен­
доскоп (с мембраной).
Общее заключение по методике 
и последовательности аускультации сердца
Является обязательным выслушивание всех пяти точек аускуль­
тации (см. рис. 6-6). Необходимо чётко оценить особенности I и
II тонов сердца (громкость, расшепление), акцент 11 тона на кла­
панами аорты и лёгочной артерии, выявить дополнительные тоны 
(ІІІ и IV), обнаружить и охарактеризовать систолические и диа­
столические шумы. При аускультации сердца очень важно соблю­
дать жёсткую последовательность. Не следует пытаться сразу оце­
нивать все возможные аускультативные феномены — заключение
об их наличии либо отсутствии нужно делать только после целе­
направленного поиска.

Сердечно-сосудистая система • 297
ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Сосуды и сердце составляют единую систему человека, поэто­
му при выявлении патологических симптомов со стороны периф е­
рических сосудов (как артерий, так и вен) необходимо помнить о 
связи их с патологией сердца. Оценить функцию ССС можно с п о ­
мощью определения характеристик периферического пульса и АД, 
а также используя специальны е инструментальные методы иссле­
дования. С другой стороны, следует помнить, что выявление пато­
логических изменений периферических артерий или вен имеет са­
мостоятельное значение в диагностике заболеваний.
Артериальный пульс
Пульсом 
(pulsus
) называют ритмические колебания стенки ар ­
терии, обусловленные изменением её кровенаполнения в резуль­
тате сокращений сердца.
Исследование периферических артерий обычно начинают с осмот­
ра, во время которого можно 
обнаружить видимую пульса­
цию, например, сонных арте­
рий на шее. Однако основной 
клинический метод оценки со­
стояния артерий — пальпатор- 
ное определение перифери­
ческого артериального пульса, 
выполняемое при исследова­
нии сонных, плечевых, луче­
вых, бедренных, подколенных 
артерий и артерий стоп.
Оценку периферического ар­
териального пульса чаще всего 
проводят на лучевых артериях.
Наиболее удобным местом для 
исследования пульса счита­
ют дистальную часть лучевой 
кости, так как артерия распо­
ложена здесь непосредственно 
пси кожей, хотя иногда воз­
можны анатомические анома- £гапв vaD 
the E,der (старший).
Визит врача. (Врач пальпирует пульс.)

298 • Глава 6
Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно 
на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии опреде­
ление пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач 
охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сус­
тава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палеи 
располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других — на 
передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии, 
Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, 
сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения 
периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупы­
вают в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротичес­
кого процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия 
становится извилистой.
Характеристики пульса
Исследование пульса проводят для оценки следующих его ос­
новных качеств:
• частоты;
• ритма;
• напряжения;
• наполнения;
• величины;
• симметричности;
• формы.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: