Психиатрия детского возраста
жүктеу/скачать 1,39 Mb.
|
Kovalev V V Psikhiatria detskogo vozrasta 1979 g 608 s
- Бұл бет үшін навигация:
- дения оольного реоен ромом Дауна (трисомия по 21-й хромо
| 3 4-5
ix и as м м а п ри регулярной трисомии, составляющей около 95% всех случаев болезни Дауна, в кариотипе выявляется 47 хромосом (рис. 5). Дополнительная 21-я хромосома обнаруживается во всех клетках культуры. Кариотнп родителей больных с регулярной трисомией нормальный. Риск повторного рождения ребенка с болезнью Дауна при трисомии не превышает риска в популяции и увеличивается с возрастом .матери. Около 2%, случаев болезни Дауна составляют мозаичные варианты, при которых в организме одновременно обнаруживаются трисом- ные и нормальные клетки. Механизм возникновения мозаи- цизма связан с нсрасхождепием хромосом в отдельных ядрах клеток на ранней стадии деления зиготы, что приводит к образованию двух клонов клеток — с 46 и 47 / 2 з 4-5 хромосомами. Женщины с мозаицизмом могут иметь как нормальных детей, так и больных с регулярной трисомией по 21-й хро- АЛАДЛЛ F У* * « * » мосоме. У некоторых пОппао * * * Л больных при мозаи- ,3~!S ?7 18
19-20 21-22 ' X У цизме интеллект страдает в меньшей степени, чем у больных с регулярной трисомией. Риск повторного рож- „ с ления бптткнпгп пр6рн Рис* 5‘ КаРИ0ТИП мальчика 9 лет с синд- дения оольного реоен ромом Дауна (трисомия по 21-й хромо- ка при мозаичном ва- соме). рианте такой же, как и при трисомии, а по мнению некоторых авторов (В. И. Гаврилов, 1975), даже меньший. Транслокационные формы болезни Дауна отмечаются в 3,2% случаев (М. Mickelsen, 1971; S. W. Haug et al., 1967). При этом варианте общее число хромосом в кариотипе 46, так как дополнительная 21-я хромосома транслоцирована на какую-либо другую аутосому. Наиболее часто в транслокации участвуют акроцентрические хромосомы группы D и G, которые чаще соединяются между собой центрическими участками хромосом. Возможны два варианта транслокации — типа D/G и G/G. При транслокационном варианте синдрома Дауна один из фенотипически здоровых родителей может быть носителем сбалансированной транслокации. В кариотипе этих родителей обнаруживается по 45 хромосом, но одна из них состоит из двух; из хромосом группы D и G или из двух хромосом группы G. Поэтому, несмотря на общее число хромосом, равное 45, генотип родителей будет сбалансированным. Транслокационный вариант болезни Дауна типа D/G в половине случаев имеет наследственный характер и в половине возникает приобретенным путем. Частота рождения детей с синдромом Дауна у матери с транслокацией D/G составляет около 25% всех детей и не зависит от ее возраста. Здесь большее значение имеет возраст бабушки к моменту рождения матери больного ребенка. В данном случае нерасхож- дение хромосом связывают с нарушением процесса овогенеза, который, как известно, начинается еще во внутриутробном периоде развития женского организма. В пользу этого свидетельствует более старший возраст бабушек к моменту зачатия матерей и тот факт, что носителем хромосом с транслокацией является мать (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либер- ман, 1975; М. S. Newton с соавт., 1972). При транслокации типа G/G наследуется незначительная часть случаев, носителем транслокации G/G чаще является отец (L. Penrose, 1962). Среди факторов, ведущих к нерасхождению хромосом при болезни Дауна, наибольшую роль играет пожилой возраст матери. Вероятность рождения больного ребенка резко возрастает у женщин старше 35 лет. Механизм нерасхождения хромосом связывают с возрастными изменениями материнского организма (изменение гормонального баланса, нарушение овогенеза, поздний процесс овуляции или поздний процесс оплодотворения), которые влияют на процесс мейоза (Б. Н. Клоссовский, В. В. Русских, 1956; Л. О. Бадалян и др., 1971; J. German, 1968). Среди экзогенных факторов, ведущих к нерасхождению хромосом, имеют значение ионизирующая радиация, токсические химические вещества, вирусные инфекции. Клинические проявлении болезни Дауна характеризуются врожденной умственной отсталостью, сочетающейся с рядом типичных аномалий строения, которые делают больных поразительно похожими друг на друга. Заболевание распознается уже при рождении. Дети рождаются с малой массой тела, слабо кричат, вялые, плохо сосут. К наиболее частым нарушениям относятся низкий рост, непропорциональность коротких конечностей и относительно длинного туловища, своеобразное строение черепа и лица. Череп микробрахиоцефаль- ной конфигурации со скошенным затылком. Ушные раковины небольших размеров, деформированные, низкорасположенные. Характерны косой разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки. Нос короткий с широкой уплощенной переносицей (гипертелоризм). Часто отмечаются недоразвитие верхней челюсти, прогнатизм, неправильный рост зубов, высокое («готическое») небо. Язык вследствие гипертрофии сосочков увеличен, складчатый («географический»). К типичным признакам также относятся аномалии строения конечностей: кисть плоская, пальцы широкие, короткие, резко укороченный искривленный кнутри мизинец. Часто выражена непрерывная поперечная складка ладони. На стопах увеличен промежуток между I и II пальцами, иногда отмечается синдактилия. Частыми признаками болезни Дауна являются деформация костей и нарушение процессов оссификации. Почти у половины больных обнаруживаются пороки внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы. У всех больных отмечаются нарушения эндокринной системы: недоразвитие половых желез и вторичных половых признаков, снижение основного обмена, ожирение. Следствием этого часто являются сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей, волос, алопеция и др. В неврологическом статусе при болезни Дауна обычно выявляются диффузная гипотония, слабость конвергенции, косоглазие, близорукость, нарушения вестибулярного аппарата, признаки вегетативной недостаточности. К характерным внешним проявлениям заболевания относятся своеобразная осанка, опущенные плечи, неуклюжая походка, неловкие движения, низкий глухой голос, маловыразительное лицо, полуоткрытый рот. В структуре психического недоразвития также отмечается ряд характерных признаков. Умственная отсталость в 75% случаев достигает степени имбецильности, в 20% —идиотии и только в 5% —дебильности (Г. Е. Сухарева, 1965). Мышление больных тугоподвижное, конкретное. Абстрактные понятия, счетные операции, как правило, недоступны. Резко страдает активное внимание, смысловая память. При относительно более сохранной механической памяти больные иног- да научаются читать, но.понимание и пересказ содержания для них недоступны. Дети с болезнью Дауна в большей части случаев неспособны к обучению даже по программе вспомогательной школы. У большинства больных отмечается шозднее появление и резкое недоразвитие речи: недостаточное понимание, бедный запас слов, дефекты звукопроизноше- ния. Особенностью психического дефекта являются относительная живость и сохранность эмоциональной сферы. Больные большей частью ласковые, добродушные, послушные. Им не чужды чувства симпатии, смущения, стыда, оби-; ды. Однако некоторые из них бывают раздражительными, упрямыми. Большинство из них любопытны и обладают хорошей подражательной способностью, что способствует привитию навыков самообслуживания и несложных трудовых процессов. Однако, как правило, дети с болезнью Дауна не достигают полной социальной адаптации и нуждаются в постоянной опеке. При мозаицизме чаще встречается более легкая умственная отсталость (В. И. Гаврилов, 1975). Особенностью возрастной динамики болезни Дауна является позднее половое созревание и раннее появление признаков инволюции (в 30—40 лет). При инволюции больные утрачивают приобретенные навыки, у них нарастает бездеятельность, безразличие (В. В. Русских, 1963; С. Benda, 1960). Многие больные склонны к инфекционным заболеваниям и плохо их переносят. На ЭЭГ выявляют задержку формирования биоэлектрической активности, отсутствие или недостаточность дифференциации ритмов, дизритмию и снижение реактивности. У некоторых больных отмечается пароксизмальная активность, обусловленная дисфункцией базальных структур. При дерматоглифике в большинстве случаев отмечаются характерные изменения рисунка кожного рельефа: непрерывная кожная поперечная складка ладони, наличие одной сгибательной складки на мизинце вместо двух, увеличение числа ульнарных петель, увеличение угла atd>57°. Патогенез заболевания неясен. Морфологические исследования обнаруживают уменьшение размера и массы мозга, недостаточную дифференциацию борозд и извилин, недоразвитие лобных долей, мозжечка и диэнцефальных отделов мозга, малое количество и неправильное расположение гаиг- лиозных клеток коры, нарушение миелинизации. С различным постоянством выявляются изменения в железах внутренней секреции: гипофизе, щитовидной и половых железах, в надпочечниках (В. В. Русских, 1963; С. Benda, I960). Часто отмечаются комбинированные аномалии развитии органов и систем, множественные врожденные уродства. Специфических методов лечения болезни Дауна нет. Покаааио применение общеукрепляющей и стимулирующем терапии (препараты кальция, железа, алоэ, апилак, поливитамины и др.). Из препаратов стимулирующего действия рекомендуется курсовое лечение витамином BjГм глютаминовой кислотой, липоцеребрнпом, цереГфолизипом, амипллоном, ниами- дом (нуредалом) и долах, соответствующих возрасту. При гормональной недостаточности необходимо тщательное лечение малыми дозами тиреоидина (детям в возрасте моложе1 года — 5 мг 1—2 раза в день, на 2-м году — 0,01 0,03 г ежедневно). Для профилактики болезни Дауна имеет значение медико-генетическое консультирование, способствующее определению риска рождения больного ребенка. Синдром «кошачьего крика» Описанный J. Lejeune с соавт. в 1963 г., имеет наиболее очерченные клинические проявления среди других синдромов, обусловленных структурными аномалиями аутосом. Синдром чаще наблюдается у лиц женского пола, его частота в популяции не уточнена. Типичные клинические проявления достаточно стабильны. Отмечаются задержка физического развития и врожденные диспластические признаки: круглое лицо, «антимонголоидиый» разрез глаз, гииертелоризм, эиикант, низкое расположение и асимметрия ушных раковин. Реже встречаются микроцефалия и пороки развития внутренних, органов. Патогномоничным проявлением, которое способствовало выделению синдрома, являются аномалия развития" гортани, вследствие чего дети имеют особый, напоминающий: кошачий («мяукающий») тембр голоса. При дерматоглифи- ческом исследовании па ладони обнаруживается непрерывная поперечная складка. Степень психического недоразвития варьирует в широких пределах, но чаще имеет место имбецильность и идиотия. Диагноз ставится на основе типичных клинических проявлений и данных цитогенетического исследования (обнаружение делеции короткого плеча 5-й хромосомы в группе В). Кроме того, у части больных обнаружены транслокации типа 5/D и 5/G, которые могут иметь наследственное происхождение (J. Philip et al., 1969). В случае обнаружения транслокации показано цитогенетическое обследование родителей. ОЛИГОФРЕНИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ Синдром Шерешевского—Тернера Синдром описан Н. А. Шерешевским в 1925 г. и Н. Turner в 1938 г. Распространенность в женской популяции составляет 0,3 на 1000. Его частота резко возрастает среди низкорослых женщин с недоразвитием вторичных половых признаков и первичной аменореей. Клинические проявления синдрома отмечаются уже с рождения. У новорожденных девочек обнаруживается малые масса тела и рост, лимфатический отек на кистях и стопах вследствие аномалий развития лимфатических сосудов. На коже нередко отмечаются витили- го, пигментированные пятна, гемангиомы и нейрофибромы. Шея короткая с избыточной кожей на заднебоковой поверхности, которая примерно у половины больных выступает в виде шейной складки. Нередко обнаруживаются аномалии развития внутренних органов, чаще — пороки сердца, коарк- тация порты, стеноз легочной артерии, аномалии почек и др. Врожденные аномалии строения придают больным своеобразный вид: «антимонголоидный» разрез глаз (наружные углы глаз расположены ниже внутренних), эпикант, низкое расположение ушей, короткая и широкая шея с низким уровнем роста волос придают им старческий вид. Отмечается также нарушение строения скелета: деформация грудной клетки, широкая ладонь, клинодактилия мизинцев, укорочение пальцев с поперечной исчерченностью ногтей, вальгусное положение коленных суставов, деформация стоп, реже синдактилия и полидактилия. Нередко обнаруживается сращение и укорочение позвонков и spina bifida. С возрастом появляется значительное отставание в росте, который, как правило, не превышает 150 см. Нарастают диспропорции телосложения: преобладание верхней части туловища, широкие плечи, узкий таз, укорочение пижиих конечностей. Конституция строения девочек приближается к мужской. В препубертатном и пубертатном возрасте выявляются признаки полового инфантилизма. Наружные половые органы недоразвиты, иногда отмечается гипертрофия клитора. Молочные железы не развиты, соски втянуты, широко расставлены. Оволосение лобка и подмышечных впадин отсутствует или скудное (Д. К. Берлинская, 1965). Патогномоничными признаками являются аномалии строения внутренних половых органов и гонадальный дисге- нез: узкое длинное влагалище, недоразвитая матка, отсутствие или фиброзное перерождение яичников. В большинстве случаев отсутствуют примордиальные фолликулы. Один из важных признаков заболевания — первичная аменорея. Однако у некоторых больных могут отмечаться редкие и скудные менструации. Интерес к противоположному полу значительно снижен. Умственное недоразвитие обнаруживается у незначительной части больных, чаще выражено нерезко, но изредка достигает степени идиотии. У многих больных с. возрастом появляется критика к своему состоянию. Обычно трудолюбивые и благодушные, они становятся бол ос замкнутыми, раздражительными, появляется склонность к невротическим реакциям. На ЭЭГ нередко отмечаются признаки задержки коркового электрогенеза, дизритмия. При рентгенологическом исследовании выявляется задержка окостенения, нарушение слияния эпифизов с метафизами, остеопороз трубчатых костей. В пубертатном периоде при биохимическом исследовании обнаруживается повышенное содержание гонадотропинов и снижение уровня эстрогенов. Дерматоглифическое исследование выявляет более близкое расположение к центру аксиального трирадиуса и увеличение угла atd. При цитогенетическом исследовании в типичных случаях в хромосомном наборе больных выявляется 45 хромосом (45/ХО) — 22 пары аутосом и только одна Х-хромосома. В отдельных случаях при синдроме Шерешев- ского — Тернера может обнаруживаться мужской кариотип (46/XY). Проявление этой аберрации женским фенотипом объясняется полным отсутствием функциональной активности Y-хромосомы. В то же время выраженные типичные признаки синдрома Шерешевского — Тернера могут встречаться и у мужчин с нормальным кариотипом (46/XY) (Е. Ф. Дави- денкова, И. С. Либерман, 1975). Несоответствие кариотипа и фенотипа предположительно объясняется тем, что вначале имелась хромосомная мозаика (45, ХО/46, XY), но после того, как половая дифференциация пошла по мужскому типу, клон ХО элиминировался. В кариотипе больных могут выявляться более сложные формы мозаицизма (45, ХО/46, XY; 45, XO/47/XYY). Эти варианты хромосомных аберраций могут проявляться как женским, так и мужским фенотипом или гермафродитизмом. Характерной отличительной особенностью этих вариантов синдрома Шерешевского — Тернера является отсутствие полового хроматина в ядрах клеток. В настоящее время, в соответствии с теорией М. Lyon (1961), известно, что в женском организме (кариотип 46, XX) функционирует только одна Х-хромосома, а другая находится в инактивном состоянии и дает тельце полового хроматина (тельце Барра). Поэтому в норме половой хроматин содержится примерно в 80% ядер женских соматических клеток и отсутствует или не превышает 5% в мужских клетках, кариотип которых имеет одну Х-хромосому (46, XY). Сколько бы ни прибавлялось в хромосомном наборе Х-хромосом, активной остается одна, а все лишние представлены в виде полового хроматина. При структурных аномалиях Х-хромосо- мы происходит изменение телец Барра. Отсюда ясно, что при хромосомных аберрациях количество и размеры телец полового хроматина находятся в зависимости от количества и структуры Х-хромосомI. В зависимости от отсутствия или наличия лишних телец Барра различают хроматниотрица- тельиые и хроматинположительные хромосомные аномалии. К хроматинположительным вариантам синдрома Шерешев- ского — Тернера, составляющим около 20%, относятся случаи с нормальным кариотипом (XX), когда одна Х-хромосо- ма морфологически изменена, мозаичные варианты — ХО/ХХ, ХО/ХХ/ХХХ и другие более сложные разновидности. При мозаицизме ХО/ХХ половой хроматин обнаруживается в меньшем проищите случаев, чем в норме, а при ХО/ХХ/ХХХ в некоторых клетках находят по два тельца Барра. Если лишняя хромосома, что бывает нередко, структурно изменена (трлпелоклция, делеция, изохромосома и др.), половой хро- млгии также изменен в размере (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман, 1975). 11ри различных вариантах хромосомных аномалий синдрома Шерешевского — Тернера клинические проявления широко варьируют. Можно считать закономерностью, что с увеличением количества лишних хромосом степень психического недоразвития утяжеляется. В литературе имеются единичные наблюдения семейных случаев синдрома Шерешевского — Тсрпсрл. Диагноз ставится на основании клиники и лабораторных ,/i,л иных (изменения полового хроматина и аномалии половых хромосом). Лечение при синдроме Шерешевского — Тернера состоит п применении гормоплльных препаратов (эстрогенов) в препубертатном возрасте. Синдром «трипло-Х» Синдром «трипло-Х» впервые описан P. A. Jacobs с соавт. в 1959 г. Это пограничное между нормой и патологией состояние характеризуется наличием в кариотипе бблее двух Х-хромосом (обычно трисомия X) и увеличением количества телец полового хроматина. Согласно данным Е. Ф. Давиден- ковой и И. С. Либерман (1975), частота трисомии X составляет среди новорожденных девочек и женщин 1 : 1000 (0,1%), а среди умственно отсталых 0,59%. Большинство девочек и женщин с синдромом трисомии X выявлено среди больных психиатрических больниц. Клинические проявления синдрома полиморфны. У части пациентов с трисомией X не обнаруживается каких-либо признаков нарушения половой дифференциации, отклонений в физическом и психическом развитии, они могут иметь здоровых детей с нормальным ка- рпотипом. Одним из проявлений трисомии X является неглубокая умственная отсталость, которая отмечается у 75% Пол 1.иых (Е. Ф. Давиденкова, И. С. Либерман, 1975). Особое пиимлппс привлекает тот факт, что при наличии добавочной Х-хромосомы резко возрастает частота заболевания шизофренией (Ю. II. Филиппов, 1971; Т. Raphael, М. W. Shaw, 1963). У многих больных с трисомией X наблюдаются задержка физического развития, негрубые диспластические признаки: эпикант, высокое твердое небо, клинодактилия мизинцев. Реже встречаются больные высокого роста. У некоторых больных отмечается бесплодие в связи с недоразвитием фолликулов и расстройством их нормальной функции, что ведет к эндокринному дисбалансу, аменорее и преждевременному климаксу. Цитогенетические исследования при трисомии X выявляют 47 хромосом (47, XXX) и двойной половой хроматин. Значительно реже обнаруживается более сложная по- лисомия X: тетрасомия (ХХХХ) и пентасомия (ХХХХХ) с соответствующим увеличением количества телец полового хроматина. В этих случаях степень психического недоразвития выражена резче и коррелирует с количеством дополнительных Х-хромосом. В качестве симптоматического лечения при синдроме трипло-Х применяются гормональные препараты. Синдром Клайнфелтера Синдром Клайнфелтера (47, XXY) описан Н. F. Klinefelter, Е. С. Reifenstein, F. J. Albright в 1942 г. Его частота в мужской популяции составляет в среднем 0,2%, среди умственно отсталых— 1—2%,асреди мертворожденных — 3,4% (Н. П. Бочков, 1966; Л. О. Бадалян и др., 1971; Е. Ф. Давиденкоова, И. С. Либерман, 1975, и др.). Клинические проявления синдрома крайне вариабельны: от внешне нормального физического и интеллектуального развития до выраженного евнухоидизма и глубокой дсбильпости. В ряде случаев уже в раннем детском возрасте отмечаются отдельные симптомы со стороны физического развития: узкий и низкий лоб, густые и жесткие волосы, узкая, плоская грудная клетка, высокое стояние таза, недоразвитие половых органов, евнухоидные пропорции (А. М. Пономаренко, 1965). Более типичные симптомы заболевания отчетливо начинают обнаруживаться в пубертатном возрасте. Для фенотипа больных характерны высокий рост, астеническое сложение, узкие плечи, удлиненные конечности, слаборазвитая мускулатура. Примерно у половины больных отмечается гинекомастия и евнухоидные признаки: скудная растительность на лице и в подмышечных впадинах, широкий таз, ожирение и оволосение на лобке по женскому типу. Выделяются два типа телосложения: для одних больных характерен высокий рост и астенические черты телосложения, для других — евнухоидные пропорции и гинекомастия, которая может быть одно- или двусторонней. В более редких случаях отмечаются аномалии строения зубов, скелета и конечностей. Часто встречается ожирение по женскому типу. Патогномоничными признаками синдрома К./1;шифелтера являются недоразвитие половых органов и бесплодно. Гонады больных уменьшены в размерах (микроорхидизм), отмечается атрофия и гиалинизация семявыводящих канальцев, дегенерация лейдиговских клеток и избыток фиброзной ткани. В пубертатном периоде в связи с отсутствием сперматогенеза и недостаточностью функции интерстициальных клеток обнаруживается снижение секреции 17-КС и повышение продукции гонадотропинов передней доли гипофиза. В неврологическом статусе в ряде случаев имеются мышечная гипотония и диэнцефально-вегетативные расстройства, в т. ч. приступообразные; часто встречается .моторная недостаточность. Умственное недоразвитие при синдроме Клайнфелтера чаще выражено нерезко, но в отдельных случаях достигает степени глубокой дебильности и выявляется уже в раннем детском возрасте. В то же время встречаются случаи заболевания с практически нормальным интеллектом. В качестве особенностей структуры интеллектуального дефекта в детском возрасте у большинства больных можно отметить сочетание интеллектуальной недостаточности с относительно более глубокой незрелостью эмоционально-волевой сферы, которая по своим проявлениям приближается к психическому инфантилизму. У этих больных, наряду с недостаточностью внимания, восприятия, памяти и абстрактного мышления, более резко и рельефно обнаруживаются чрезмерная внушаемость, подражательность, подчиняемость, недостаточность самостоятельности, чрезмерная привязанность к близким, нередко с элементом назойливости. Настроение обычно повышенное, с эйфорическим оттенком, имеет тенденцию к беспричинным колебаниям, иногда отмечается склонность к эксплозивным аффективным вспышкам. У таких больных рано проявляется недостаточное чувство долга, ответственности, активности и неспособность к длительному волевому усилению и напряженной деятельности. Эти особенности эмоционально-волевой сферы как бы выступают на первый план в структуре олигофренического дефекта и утяжеляют общую клиническую картину психического недоразвития при синдроме Клайнфелтера. У части больных, преимущественно при наличии легкого психического недоразвития, с началом обучения в школе и особенно в пубертатном и постпубертатном возрасте появляется сознание своей неполноценности, которое становится источником внутреннего конфликта. У больных начинает преобладать гипотимический фон настроения, нередко с раздражительностью, легко возникают невротические и патохарактерологические реакции. В литературе также описываются случаи синдрома Клайнфелтера с явлениями апатии, адинамии, депрессивными, ипохондрическими, навязчивыми, нарко- •О 5! » ко / 3 4-5 Ш IX п и и кгс и в - 1? жүктеу/скачать 1,39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|