Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
5 1 3
Оконгание табл. 20.46
Критерии
Дифференцируемые заболевания
дифференци­
альной
диагностики
легионеллез
коксиеллез
орнитоз
респиратор­
ный мико- 
плазмоз
пневмохла-
мидиоз
Изменения 
органов пище­
варения
Возможны 
тошнота, боли 
в животе различ­
ной локализации, 
урчание, водя­
нистый стул (до 
7 дней)
Язык обложен, 
с отпечатками 
зубов. Возможны 
боли в животе 
различной лока­
лизации, запор 
или жидкий стул
Возможна 
тошнота, реже 
рвота, воз­
можен жидкий 
стул
Часто боль в 
животе, тош­
нота, рвота, 
диарея
Не харак­
терно
Гепатолиеналь- 
ный синдром
Характерны 
гепатомегалия и 
явления гепатита
Типичен, с пер­
вых дней болезни
Характерен 
с 6-7-го дня 
болезни
Редко
Редко
Эпидемиологи­
ческий анамнез
Работа на гидро­
станциях; зем­
ляные, строи­
тельные работы. 
Пользование 
кондиционером
Профессиональ­
ный контакт с 
животными или 
различными 
продуктами 
животного проис­
хождения
Контакт с пти­
цами, домаш­
ний и произ­
водственный
Контакт с 
больными 
ОРЗ, осо­
бенно в орга­
низованных 
коллективах
Контакт с 
больными 
ОРЗ, в орга­
низованных 
коллективах
Показания к дополнительным методам диагностики и консультациям других 
специалистов
Показания к консультации невролога — развитие менингита и менинго- 
энцефалита в остром 
периоде болезни и признаки астеновегетативного синдро­
ма в период реконвалесценции, к консультации оториноларинголога — носовые 
кровотечения, к консультации гинеколога — маточные кровотечения, при разви­
тии почечной недостаточности — консультация нефролога.
Пример формулировки диагноза
А48.1 Болезнь легионеров, правосторонняя нижнедолевая пневмония, средне­
тяжелое течение (культура 
L. pneumophila
из мокроты).
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
В качестве этиотропного средства используют эритромицин в суточной дозе
2-4 г ежедневно в течение 2-3 нед или другие препараты из группы макролидов 
(кларитромицин, азитромицин, спирамицин). В тяжелых случаях эритромицин 
вводят в виде фосфата или аскорбината внутривенно капельно по 0,6-1 г/сут 
(максимально 2 -3 г) или сочетают парентеральное и пероральное введение 
эритромицина в дозе 500 мг 4 р/сут, особенно при развитии легионеллеза на 
фоне иммунодефицита, легочно-сердечной недостаточности. Возможно сочетание 
макролидов с рифампицином. Рифампицин назначают в дозе 0,15-0,3 г 3 р/сут. 
Высокоэффективны фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксиф- 
локсацин). Длительность курса лечения антибиотиками — 2 -3 нед.
Патогенетическая терапия
Предусматривает проведение оксигенотерапии, почти каждому четвертому 
больному необходима ИВЛ. Целесообразно включение в комплексную тера­
пию ИФН-а (Лейкинферона®). Препарат вводят внутримышечно по 10 000 ME
1-3 раза в день в течение 5 -7 дней. Рекомендованы противокашлевые, бронхоли­
тические и отхаркивающие средства.
ГЛ
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Противошоковые мероприятия, борьбу с кровотечениями и интоксикацией 
проводят общепринятыми методами. Вопрос о применении глюкокортикоидов в 
терапии легионеллеза остается дискуссионным. Если легионеллез осложнен ОПН, 
проводят гемодиализ.
Сроки восстановления трудоспособности
Определяют на основании особенностей течения болезни у отдельного паци­
ента. Рентгенологические изменения в легких могут сохраняться до 2 -3 мес, при­
знаки почечной недостаточности — до 3 -9 мес, астеновегетативный синдром — 
в течение года.
Диспансеризация
Диспансеризация больных предполагает консультации пульмонолога, невроло­
га. Определяющий критерий продолжительности диспансерного наблюдения 
самочувствие больного и нормализация клинических показателей, данных лабо­
раторных и инструментальных исследований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бактериальные болезни / Под ред. Н.Д. Ющука. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2014. — 976 с.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина.
2016. - Т. 1.
3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. Учебник. — М.: Медицина, 2014. —
Изд. 2. — 724 с.
4. Чучалин А.Г.и соавт. Диагностика и лечение легионеллезной инфекции / / Клиничес­
кая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2009. — Т. 11. — № 1.
5. Журнал «Инфекционные болезни». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — № 4
6. Тартаковский И.С., Груздева О.А., Галстян Г.М.. Карпова Т.И. Профилактика, диагно­
стика и лечение легионеллеза. — М., 2013.
7. Темежникова Н.Д., Тартаковский И.С. Легионеллезная инфекция. — М.: Медицина, 2007.
8. Яцышина С.Б., Карпова Т.И., Мариненко О.В., Дронина Ю.Е. и др. Применение ПЦР
для диагностики легионеллезной инфекции у гематологических больных / / Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2015. — Т. 17, № 1. — С. 52-56.
20.21. ВОЗВРАТНЫЕ ТИФЫ
Возвратные тифы — группа острых антропонозных инфекционных трансмис­
сивных болезней, вызываемых боррелиями. Характеризуются приступами лихо­
радки, чередующимися с периодами апирексии. Передаются вшами или клещами.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ ВШИНЫЙ
Эпидемический возвратный тиф вшиный — антропоноз, передается вшами, 
характеризуется приступами лихорадки, интоксикацией, увеличением печени и 
селезенки, чередующимися с периодами апирексии.
КОД ПО МКБ-10
А68.0 Вшиная возвратная лихорадка.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель — спирохета 
Borrelia recurrentis Obermeieri
(спирохета Обермейера), 
относящаяся к семейству 
Spirochaetaceae,
роду 
Borrelia,
по форме напоминающая 
нитевидную спираль с 6 -8 завитками; обладает активной подвижностью; анаэ­
роб. Размножается поперечным делением. Хорошо окрашивается анилиновыми 
красителями, грамотрицательна, растет на специальных питательных средах. 
Количество белковых антигенов боррелии достигает нескольких десятков, синтез 
их кодируется разными генами, часть которых периодически находится в неак­
5 1 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

тивной «молчащей» форме. Во время заболевания вследствие перегруппировок 
в хромосоме происходит активация «молчащего» гена и появляется генерация 
боррелий с новым антигенным составом.
Спирохета Обермейера содержит токсические вещества типа эндотоксина. 
Пирогенами боррелий являются липопротеины наружной мембраны.
В окружающей среде 
В. recurrentis
малоустойчива, быстро погибает при высу­
шивании и нагревании до 50 °С. Чувствительна к пенициллину, тетрациклинам, 
хлорамфениколу, макролидам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В прошлом вшиный возвратный тиф был широко распространен во многих 
странах мира, заболеваемость резко возрастала во время войн, голода и других 
социально-экономических бедствий. В годы Первой и Второй мировых войн 
эпидемии отмечались повсеместно. В России вшиный возвратный тиф удалось 
полностью ликвидировать в середине прошлого века, однако нельзя исключить 
возможность завоза этой болезни в нашу страну из эндемичных регионов: неко­
торых стран Азии, Африки (Эфиопии и соседних стран). Центральной и Южной 
Америки. Начиная с июля 2015 г. опубликовано несколько сообщений из стран 
Европы с описанием случаев возвратного тифа среди беженцев из Восточной 
Африки.
Единственным источником возбудителя является больной человек, заразность 
которого особенно велика во время лихорадочных приступов. Переносчиком бор­
релий служит вошь (преимущественно платяная, реже — головная), которая спо­
собна передавать инфекцию спустя 6-2 8 дней после того, как напитается кровью 
больного человека. Спирохеты размножаются и накапливаются в гемолимфе вши. 
Заражение человека происходит при раздавливании вши и попадании ее гемо­
лимфы на поврежденную при расчесах, трении одеждой кожу. Восприимчивость 
людей к этой инфекции абсолютная. Иммунитет после перенесенного вшиного 
возвратного тифа нестойкий, возможны повторные заболевания. Сезонность в 
странах с умеренным и холодным климатом зимне-весенняя.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфическая профилактика не разработана, неспецифическая осуществляет­
ся в очаге и заключается в борьбе с педикулезом, раннем выявлении и изоляции 
больных, срочной камерной дезинфекции их вещей и постельных принадлеж­
ностей. Вещи контактных лиц подвергаются санитарной обработке, за лицами 
устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 
25 дней после госпитализации больного и осмотра на педикулез.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Проникшие через кожу в организм человека боррелии захватываются клетками 
гистиофагоцитарной системы и размножаются в них — эта фаза соответствует 
инкубационному периоду. Затем возбудитель поступает в кровь — развивается 
боррелиемия, клинически проявляющаяся ознобом, лихорадкой, интоксикацией. 
Через несколько дней вырабатываются антитела, инактивирующие боррелии. 
В периферической крови микробы не обнаруживаются, лихорадка прекращается. 
Вследствие гибели спирохет высвобождается эндотоксин, действующий на клетки 
эндотелия сосудов, печени, селезенки, вызывающий нарушение терморегуляции 
и микроциркуляции. Скопление боррелий в мелких сосудах приводит к развитию 
тромбов, кровоизлияний, ДВС-синдрома. Боррелиемия и токсинемия клинически 
проявляются первым лихорадочным приступом, по окончании которого часть 
спирохет сохраняется в ЦНС, костном мозге и селезенке. В этих органах микробы 
размножаются и через несколько дней после нормализации температуры снова 
поступают в кровь, вызывая второй лихорадочный приступ. Новая генерация бор-
БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
5 1 5
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
релий по антигенной структуре отличается от предыдущей, поэтому возбудитель 
не нейтрализуется образовавшимися во время первого приступа антителами, но 
разрушается под действием фагоцитов и антител, вырабатывающихся во время 
второго приступа. Процесс повторяется до тех пор, пока не появятся антитела ко 
всем генерациям боррелий, и наступает выздоровление.
Патологоанатомические изменения у скончавшихся от вшиного возвратного 
тифа обнаруживаются прежде всего в селезенке, печени, головном мозге, почках. 
Селезенка может быть увеличена в 5 -8 раз, капсула ее напряжена, легко раз­
рывается: в паренхиме выявляются кровоизлияния, инфаркты, очаги некроза: 
в сосудах — тромбозы, скопление боррелий. В печени находят очаги некроза. 
В головном мозге выявляют расширение сосудов, кровоизлияния, периваскуляр- 
ные инфильтраты. Иногда выявляется геморрагический отек легких, при этом в 
альвеолах находят боррелии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая классификация предусматривает выделение стертой, легкой, сред­
ней тяжести и тяжелой форм. Критериями тяжести считают высоту и длительность 
лихорадки, выраженность интоксикации, интенсивность гемодинамических рас­
стройств.
Инкубационный период — от 3 до 14 дней (в среднем 7-8).
Основные симптомы и их динамика
Для подавляющего большинства случаев характерно бурное, внезапное нача­
ло с потрясающего озноба, который через несколько часов сменяется жаром и 
быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С и выше. Изредка болезнь 
начинается с продромального периода, во время которого наблюдаются общая 
слабость, разбитость, головные и суставные боли.
Уже в первый день появляются сильнейшая головная боль, ломота в мышцах 
(особенно икроножных), пояснице, суставах, светобоязнь, бессонница. Пропадает 
аппетит, могут возникать тошнота, рвота, жажда. Больные становятся вялыми, 
апатичными, у некоторых выявляют менингеальные симптомы. Наблюдаются 
инъекция склер, гиперемия конъюнктив. Кожа лица в первые дни болезни ярко 
гиперемирована. Возможны носовые кровотечения, петехиальная сыпь, кровохар­
канье. Со второго дня болезни увеличивается селезенка, что вызывает ощущение 
тяжести, давления или тупые боли в левом подреберье.
С 3-4-го дня присоединяется иктеричность кожи и склер, увеличивается 
печень. Типичны одышка, тахикардия до 140-150 в минуту, снижение АД. Язык 
сухой, густо обложен белым налетом, приобретает «молочный», «фарфоровый» 
вид. Диурез снижен, моча темная.
Гипертермия сохраняется 5 -7 дней, после чего температура тела критически 
снижается до субнормальной, что сопровождается проливным потоотделением и 
падением АД вплоть до коллапса. Продолжительность первого приступа от 3 до 
13 сут. Во время «кризиса» выделяется до 3-4,5 л светлой мочи. После нормали­
зации температуры самочувствие больных улучшается, пульс урежается, однако 
сохраняется выраженная слабость.
Заболевание может ограничиться одним лихорадочным приступом (особенно 
при рано начатом антибактериальном лечении). При симптоматической терапии 
у большинства больных после 7-10 дней апирексии вновь внезапно повышается 
температура тела и наступает второй лихорадочный приступ, подобный первому, 
но менее продолжительный (3 -4 дня), хотя нередко и более тяжелый. Более чем 
в половине случаев болезнь заканчивается после второго приступа. Иногда через
9-12, крайне редко — через 20 дней после очередного периода апирексии наступа­
ет третий приступ, еще более короткий и легкий. Всего возможно 4 -5 лихорадоч­
5 1 6
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БАКТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
5 1 7
ных приступов, причем каждый из последующих короче предыдущего, а периоды 
апирексии становятся более продолжительными. Раннее начало этиотропной 
терапии купирует лихорадку.
В типичных случаях температурная кривая настолько характерна, что именно 
она позволяет заподозрить возвратный тиф.
Период реконвалесценции длительный, самочувствие больных восстанавлива­
ется медленно, в течение нескольких недель после окончательной нормализации 
температуры сохраняются общая слабость, быстрая утомляемость, головокруже­
ние, бессонница.
Осложнения
Специфические осложнения, как и при других спирохетозах, - менингит, энце­
фалит. ирит, иридоциклит. У беременных возможны выкидыши. Самое тяжелое, 
но редкое осложнение - разрыв селезенки. Возможны также носовые и маточные 
кровотечения, кровоизлияние в мозг и другие органы. Критическое снижение тем­
пературы тела на 4 -5 °С может осложниться коллапсом.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается в значительной степени на данных эпидемиологиче­
ского анамнеза — пребывание в местности, где встречается вшиный возвратный тиф, 
или среди мигрантов из эндемичных стран. В период первого приступа учитывают 
главные симптомы: острейшее начало болезни, гипертермию с первых же часов, 
выраженный болевой синдром (головная, мышечная боль), раннее увеличение и 
болезненность селезенки и печени, субиктеричность кожи и склер. При последую­
щих приступах диагностике помогает типичный вид температурной кривой.
В клиническом анализе крови отмечают умеренную анемию, тромбоцитопе- 
нию, увеличение СОЭ, нормальное или слегка повышенное содержание лейкоци­
тов. В моче обнаруживают небольшое количество эритроцитов, белок, гиалиновые 
цилиндры.
Наиболее информативный метод специфической лабораторной диагностики -
обнаружение боррелий Обермейера в периферической крови во время лихорадки 
(редко в период апирексии). Исследуют мазок и толстую каплю крови, окрашен­
ные по Романовскому-Гимзе. В последние годы используют ПЦР - ДНК борре­
лий выявляют в крови больных.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с малярией, клещевым возврат­
ным тифом, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, менингитом, пневмонией. 
Ошибок можно избежать, если учитывать детали эпидемиологического анамнеза 
(пребывание в сроки, соответствующие продолжительности инкубационного 
периода, в местности, где встречается вшиный возвратный тиф), повторные при­
ступы лихорадки и результаты тщательного исследования мазков крови у паци­
ентов. заболевших внезапно, с высокой лихорадкой, выраженными признаками 
интоксикации, быстрым и значительным увеличением селезенки и ее болезнен­
ностью.
Показания к консультации других специалистов
При подозрении на разрыв селезенки необходима срочная консультация хирур­
га; при появлении признаков ИТШ 
реаниматолога.
ЛЕЧЕНИЕ
Больных возвратным гифом госпитализируют. Обязателен строгий постельный 
режим вплоть до стойкой нормализации температуры тела. Специальная диета не 
предусмотрена.
ГЛ
А
ВА
2
0

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
Специфическая этиотропная терапия
Проводится в течение 7-10 дней одним из антибиотиков, действующих на бор- 
релии. Препаратом выбора считают доксициклин по 100 мг 2 р/сут. К альтернатив­
ным антибактериальным препаратам относятся цефтриаксон 1 г/сут и бензилпени- 
циллин по 2 -3 млн ЕД/сут внутримышечно, эритромицин в суточной дозе 1 г.
Одновременно назначают инфузионную дезинтоксикационную терапию.
Следует иметь в виду, что после начала лечения антибиотиками (особенно 
пенициллином) возможна реакция обострения Яриша-Герксгеймера, связанная 
с гибелью большого количества спирохет и высвобождением значительного 
количества эндотоксина. Состояние больных при этом резко ухудшается через 
30-40 мин после инъекции пенициллина или введения другого антибиотика, 
падает АД, нарастает тахикардия, появляются признаки эндотоксинового шока, и 
спасти больного от смерти может только ургентная противошоковая терапия. При 
разрыве селезенки необходимо срочное оперативное вмешательство.
Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед после 
нормализации температуры тела.
ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ КЛЕЩЕВОЙ (ЭНДЕМИЧЕСКИЙ)

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: