Смит А., Шляйсе М. Инфекции, вызываемые Haemophilus influenzae / / Инфекционные

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
5 Q 7
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители рода 
Legionella
семейства 
Legionellaceae
насчитывают 50 видов. 
Легионеллы — грамотрицательные, подвижные коккобациллярные бактерии, 
имеющие жгутики и фимбрии. Спор не образуют. Имеют внутриклеточные вакуо­
ли и множество рибосом. Характерно наличие внутренней и внешней мембран. 
Нуклеоид диффузно распределен в цитоплазме. Геномная ДНК имеет молекуляр­
ную массу 2,5 х Ю9 Да. Легионеллы — факультативные внутриклеточные паразиты 
со сложной ферментативной системой, активность которой зависит от среды куль­
тивирования и условий обитания. Антигенная структура сложная, основные анти­
гены типо- и группоспецифичны. По антигенам у легионелл выделяют не менее 
8 серогрупп. Имеется антигенное родство между 
L. pneumophila
и 
Chlamydia psittaci.
Факторы патогенности — термостабильный белково-полисахаридный эндоток­
син, обладающий гемолитической активностью, и цитолизин с цитотоксическим 
и протеолитическим действием. Вирулентность легионелл на уровне видовых и 
штаммовых различий играет существенную роль в возникновении спорадических 
случаев и эпидемических вспышек легионеллеза. Легионеллы устойчивы к дей­
ствию физических и химических факторов, чувствительны к ультрафиолетовому 
облучению, антибиотикам (макролидам, рифампицину, фторхинолонам, хлорам- 
фениколу).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Легионеллез распространен повсеместно, вызывая спорадические случаи и 
крупные эпидемические вспышки с высокой летальностью в различных странах 
мира. Одна из крупнейших вспышек была зарегистрирована в России в 2007 г. 
(г. Верхняя Пышма Свердловской области), когда заболели более 100 человек, 5 из 
которых умерли.
Легионеллы — естественные обитатели водоемов, способны существовать в 
различных условиях окружающей среды. Их можно обнаружить в воздухе и в 
естественных водоемах, где они существуют в симбиозе с сине-зелеными водо­
рослями (предположительно они способны обитать внутри морских водорослей и 
свободноживущих амеб). Однако популяционная плотность легионелл в природ­
ных водных экосистемах крайне низка и не превышает 10' КОЕ/л воды. До опас­
ной для человека концентрации легионеллы размножаются в определенных типах 
искусственных водных систем, к которым относятся централизованные системы 
кондиционирования. Вторым типом потенциально опасной водной системБ может 
быть водопроводная вода в системе горячего водоснабжения общественных 
зданий, где при определенных условиях легионеллы способны к колонизации 
на поверхности труб и другого водопроводного оборудования, что способствует 
накоплению возбудителя в высоких концентрациях. К третьему типу потенциаль­
но опасных систем относятся различные типы вихревых ванн, бассейнов, джакузи. 
Система постоянного разбрызгивания водного аэрозоля при температуре 32-42 'С 
создает благоприятные условия для размножения легионелл и распространения 
водного аэрозоля. В нехлорированной питьевой воде легионеллы сохраняются 
более 1 года. При внутрибольничном легионеллезе потенциально опасная доза 
снижается до нескольких клеток, в то время как при внебольничной инфекции она 
составляет не менее 10“ КОЕ/л.
Основной путь передачи возбудителя инфекции — аэрозольный, а для кон­
тингента групп риска, к которым относятся больные стационаров, где применя­
ется интенсивная иммуносупрессорная терапия, больные диабетом, сердечно­
сосудистыми заболеваниями, хроническими легочными болезнями и больные, 
находящиеся на ИВЛ. Факторы передачи инфекции - вода и почва в эндемичных 
районах, вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, 
а также в системах водоснабжения.
ГЛ
А
ВА
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Легионеллезы характеризуются четко выраженной сезонностью (лето-осень). 
Более частую регистрацию инфекции в летние месяцы можно объяснить интен­
сивным использованием систем кондиционирования воздуха, нередко служащих 
резервуаром возбудителя. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Чаще 
это заболевание встречают у лиц среднего возраста и пожилых людей. Инфекцию 
без пневмонии по типу ОРЗ чаще диагностируют у лиц более молодого возраста. 
Факторы риска, предрасполагающие к возникновению заболевания, - иммуноде- 
фицитные состояния, курение, злоупотребление алкоголем, проживание вблизи 
мест земляных работ.
Эпидемиологической особенностью легионеллеза является наличие трех групп 
заболеваний, различающихся по характеру заражения: внебольничная пневмония 
легионеллезной этиологии, нозокомиальный легионеллез и легионеллез, связан­
ный с путешествиями. В настоящее время создана единая Международная система 
эпидемиологического контроля за случаями легионеллеза, связанного с туристи­
ческими и деловыми поездками.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфическая профилактика не разработана. Особенно важно своевременно 
обнаружить водный резервуар возбудителя, механизмы образования водного аэро­
золя и провести дезинфекцию (обеззараживание ванных комнат, душевых сеток 
формалином и хлорсодержащими препаратами, обеззараживание и замена конди­
ционеров и т.д.). На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и 
гостиницах замкнутые водные системы необходимо чистить и дезинфицировать не 
менее двух раз в год. На смену хлорированию и термообработке приходит широкое 
применение дезинфектантов, не содержащих хлора (приборы для ультрафиоле­
тового облучения, приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди). 
Профилактика нозокомиального легионеллеза основана на микробиологическом 
контроле воды в лечебных учреждениях и исключении возможности контакта паци­
ентов групп риска с водой, контаминированной легионеллами.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота возбудителя инфекции — слизистая оболочка дыхательных 
путей, в том числе ткань легких. Размеры частиц аэрозоля, аэродинамические 
характеристики потока воздуха, а также особенности внешнего дыхания больного 
определяют различную вероятность заражения. Существуют данные о возможно­
сти попадания возбудителя в кровь, тканевую жидкость с последующим развитием 
инфекции при медицинских манипуляциях, оперативных вмешательствах у лиц с 
иммунодефицитным состоянием.
Наиболее тяжелое течение легионеллеза в форме острого альвеолита наблюдают 
в случаях, когда инфицирующая доза высока, а диаметр частиц аэрозоля не превы­
шает 2-2,5 мкм, что позволяет им достигать альвеол. Легионеллы, преодолев барьер 
реснитчатого эпителия, заносятся в бронхиолы и альвеолярные протоки, могут непо­
средственно внедряться в клетки альвеолярного эпителия. Однако в большинстве 
случаев наблюдают мобилизацию защитного клеточного вала вокруг внедрившихся 
легионелл. В этом случае легионеллы фагоцитируются альвеолярными макрофага­
ми, моноцитами и полиморфноядерными нейтрофилами. При электронной микро­
скопии легионеллы можно обнаружить как внутри-, так и внеклеточно.
Легионеллезные поражения легких сопровождаются вовлечением в процесс 
сосудов, что вызывает нарушения микроциркуляции вплоть до развития РДС. При 
легионеллезе, протекающем в форме ОРЗ-подобного синдрома, острого трахеита 
или бронхита, основное количество микроорганизмов не проходит барьер цилиар­
ной системы и длительно задерживается в слизистой оболочке трахеи и бронхов. 
Это активирует защитные механизмы. Отдельные микроорганизмы, достигающие 
терминальных бронхиол и альвеолярных протоков, подвергаются активному
5 0 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
5 0 9
фагоцитозу, при этом отсутствует выраженная инфильтрация, характерная дли 
воспалительного процесса. Патология легких начинается с бронхита и бронхио- 
лита с быстрым образованием лобулярных часто сливающихся очагов воспаления. 
Это приводит к долевым, нередко двусторонним поражениям легких в виде плев­
ропневмоний. макроскопически сходных с серым и красным опеченением легкого 
при пневмококковой пневмонии. Поражение легких при тяжелом течении заболе­
вания часто заканчивается абсцедированием. Диссеминация возбудителя происхо­
дит лимфогенно по септальным лимфатическим сосудам. Через региональные ЛУ 
микроорганизмы поступают в кровь, в результате чего развивается бактериемия, 
приводящая у части больных к поражению печени, почек и других органов.
Эндотоксин обусловливает синдром интоксикации, поражение ЦНС и сердечно­
сосудистой системыв плоть до развития ИТШ.
Таким образом, патогенез легионеллеза включает фазы бронхогенного, лимфо­
генного и гематогенного развития инфекционного процесса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 
Классификация
Различают острый респираторный легионеллез (лихорадку Понтиак), пневмо­
нию (болезнь легионеров, острый альвеолит), лихорадку с экзантемой (лихорадку 
форта Брегт).
Острый респираторны й легионеллез
Длительность инкубационного периода составляет от 6 ч до 3 сут Заболевание 
начинается с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей 
С первых дней болезни температура тела повышается от 37.9 до 40 X Лихорадка 
сопровождается ознобом, головной болью, мышечными болями Часто отмечают 
симптомы нейротоксикоза: головокружение, светобоязнь, 
б е с с о н н и ц у
нарушение 
сознания и координации.
Респираторный синдром характеризуется сухим кашлем, болью в грудной 
клетке при дыхании. В некоторых случаях отмечается боль в горле и сухогть в 
ротоглотке. Симптомы интоксикации, респираторный синдром нередко соче­
таются с болями в животе, рвотой. В крови наблюдают 
умеренный 
лейкоцитоз 
Заболевание длится без лечения 2 -5 дней. В период реконвалесценции длительно 
сохраняется астения.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: