Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
5 0 3
Флегмона. 
Наблюдают у детей до 1 года, наиболее частая локализация — голо­
ва и шея. Клинической картиной может напоминать рожу. Возможны бактериемия 
и менингит.
Целлюлит 
также наблюдают у детей до 
1 
года; чаще локализуется на лице и 
шее. Часто развивается на фоне ринофарингита. В области щеки или вокруг глаз­
ницы, на шее появляются гиперемия с синюшным оттенком и отечность кожи. 
Общая интоксикация не выражена, но могут присоединиться отит, менингит и 
пневмония.
Пневмония. 
Клиническая картина не отличается от таковой при пневмококко­
вой пневмонии. Может осложняться менингитом, плевритом, септицемией.
Септицемия. 
Чаще наблюдают у детей до 1 года. Характеризуется гипертерми­
ей, часто геморрагической сыпью, развитием ИТШ.
Остеомиелит, артрит 
обычно развиваются на фоне септицемии.
Менингит, 
вызванный гемофильной палочкой типа b (Hib-менингит), зани­
мает 3-е место по частоте встречаемости в этиологической структуре бактериаль­
ных менингитов, составляя от 5 до 25%, а у детей в возрасте до 5 лет — 2-е место 
(10-50%).
Имея много общих черт с другими видами бактериального менингита, Hib- 
менингит отличается рядом существенных клинико-патогенетических особенно­
стей, которые необходимо учитывать при ранней диагностике и выборе оптималь­
ной тактики этиотропной и патогенетической терапии.
Hib-менингит поражает преимущественно детей в возрасте до 5 лет (85-90% ). 
Часто (10-30% ) болеют и дети до 1 года, включая первый месяц жизни. На долю 
детей старше 5 лет и взрослых приходится 5-10% заболевших. У большинства 
больных Hib-менингит развивается на отягощенном преморбидном фоне (органи­
ческие поражения ЦНС, отягощенное течение второй половины беременности и 
родов, частые респираторные инфекции в анамнезе, нарушения в иммунной систе­
ме). У детей старше 5 лет и взрослых существенное значение имеют врожденные 
и приобретенные анатомические дефекты 
(spina bifida),
назальная ликворея. Эти 
больные, как правило, неоднократно болеют бактериальным менингитом различ­
ной этиологии.
Болезнь чаще начинается подостро: с кашля, насморка, повышения температу­
ры тела до 38-39 °С. У некоторых больных в начальном периоде могут домини­
ровать диспепсические расстройства. Этот период длится от нескольких часов до
2-4 сут, затем состояние ребенка ухудшается: усиливаются симптомы интокси­
кации, температура достигает 39-41 °С, усиливается головная боль, присоединя­
ются рвота, менингеальные симптомы, расстройства сознания, судороги, а через
1-2 дня — очаговые симптомы. При остром начале болезни катаральные явления 
могут отсутствовать. Болезнь в этих случаях начинается с быстрого повышения 
температуры тела до 39-40 °С, головной боли, рвоты. Отчетливые менингеальные 
симптомы появляются на 1-2-й день болезни. В среднем отчетливые признаки 
поражения ЦНС при Hib-менингите отмечают на 2 дня позже, чем при менинго- 
кокковом менингите, и на сутки позже, чем при пневмококковом менингите. Это 
часто приводит к поздней диагностике и позднему началу этиотропной терапии.
Лихорадка при Hib-менингите чаще ремиттирующая или неправильная, регист­
рируется даже на фоне антибактериальной терапии, длительностью от 3 -5 до 20 сут 
(в среднем 10-14) и более. Уровень лихорадки выше, чем при бактериальных менин­
гитах другой этиологии. Сыпь возможна в отдельных случаях. Катаральные явления 
в форме фарингита обнаруживают более чем у 80% больных, ринита — более чем у 
50% больных. Реже отмечают явления бронхита, у отдельных больных — пневмо­
нию. Часто увеличены селезенка и печень, что свидетельствует о бактериемии; аппе­
тит отсутствует, возникают рвота, срыгивание пищи, задержка стула (но возможна 
диарея). Заторможенность, адинамия, быстрая истощаемость характерны для боль­
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
шинства больных. Реже развивается сопор, в отдельных случаях — кома. На фоне 
дегидратационной и адекватной антибактериальной терапии сознание полностью 
восстанавливается в сроки от 4 -6 ч до 2 -3 сут. Выраженную картину отека мозга 
наблюдают примерно у 25% больных, но признаки дислокации мозга (кома, генера­
лизованные судороги, расстройства дыхания) обнаруживают редко.
В то же время очаговую неврологическую симптоматику выявляют не менее 
чем у 50% больных. Чаще отмечают парезы черепных нервов, ухудшение слуха, 
фокальные судороги, атаксию, нарушения мышечного тонуса по экстрапирамид- 
ному типу, реже — парезы конечностей.
Менингеальный синдром (в частности выбухание родничка, симптом подвеши­
вания) выражены умеренно. Ригидность мышц затылка, как правило, характерна 
для детей старше 1 года, а симптомы Брудзинского и Кернига у части больных 
слабо выражены или отсутствуют. Картина СМЖ характеризуется умеренным 
нейтрофильным или смешанным плеоцитозом, небольшим повышением уровня 
белка. Мутность СМЖ может быть обусловлена огромным количеством гемофиль- 
ной палочки, которая при микроскопии занимает все поле зрения. Содержание 
глюкозы в первые 1-2 дня варьирует от резкого снижения до повышения уровня, 
после 3-го дня — менее 1 ммоль/л или глюкоза не определяется, до 10-20 ммоль/л 
повышается уровень лактата.
Картина крови отличается слабо или умеренно выраженным лейкоцитозом: 
почти у половины больных лейкоцитоз, у остальных — нормоцитоз или лейко­
пения. У большинства больных — абсолютная лимфопения (до 300-500 клеток в 
1 мкл), а также тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика любых форм Hib-инфекции, кроме эпиглоттита, 
ориентировочная, так как Hib — наиболее частый его возбудитель. Диагноз Hib- 
инфекции устанавливают на основании выделения гемокультуры возбудителя и 
культуры из патологических секретов (СМЖ, гной, плевральный выпот, мокрота, 
мазки из носоглотки). В последнем случае диагностическое значение имеет толь­
ко выделение капсульных штаммов. Для посева используют шоколадный агар с 
факторами роста. Для диагностики менингита применяют также бактериоскопию, 
РЛА СМЖ, посев и ПЦР, а также посев и ПЦР крови.
Дифференциальная диагностика
Эпиглоттит дифференцируют от дифтерии верхних дыхательных путей, крупа 
при ОРВИ и инородного тела в гортани (табл. 20.44). Другие формы Hib-инфекции 
отличают на основании результатов лабораторных исследований.
Hib-менингит дифференцируют от других видов бактериального, вирусного 
менингита, менингизма при острых лихорадочных заболеваниях.
504
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: