Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
4 0 0
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Температура в течение нескольких часов поднимается до 38-40 °С и выше. 
Одновременно возникают головная боль, головокружение, слабость, разбитость, 
мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных мышцах), ухуд­
шение аппетита, нарушения сна, повышенная потливость. Возможны брадикар­
дия, гипотония, гепатоспленомегалия.
Продолжительность начального периода 2 -3 дня. Позже возникают признаки, 
характерные для той или иной клинической формы. Продолжительность лихора­
дочного периода — 2 -3 нед (от 5 -7 до 30 дней), но иногда, при рецидивирующем 
течении или присоединении осложнений, он может удлиняться до нескольких 
месяцев. Характер температурной кривой преимущественно ремиттирующий. 
Период реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебрилитетом.
Характерен внешний вид больного: лицо одутловато и гиперемировано, в тяже­
лых случаях — синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, мочек ушей). 
Нередко вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаруживают при­
знаки конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизлияния на сли­
зистой оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения.
На коже с 3-го дня болезни может возникать сыпь эритематозного, папулез­
ного или петехиального характера, которая разрешается пластинчатым и/или 
отрубевидным шелушением, пигментацией. У лиц пожилого возраста возможна 
узловатая эритема.
Наиболее характерными признаками считают лимфаденит различной локали­
зации, отмечающийся при всех формах заболевания.
Бубонная (гландулярная) форма развивается в результате контактного или транс­
миссивного заражения. Бубон обычно локализуется в области паховых, бедренных, 
локтевых и подмышечных ЛУ. Лимфаденит обнаруживают через 2 -3 дня после 
начала болезни. Постепенно увеличиваясь, ЛУ достигают максимального размера к 
5-8-му дню болезни. При вовлечении в процесс группы регионарных ЛУ возможно 
образование конгломерата с признаками периаденита. Размеры бубона могут варьи­
ровать от величины лесного ореха до 10 см. Окраска кожи над бубоном сначала не 
изменена; подвижность ограничена, болезненность выражена слабо. Эволюция 
бубона различна. Чаще всего происходит полное рассасывание (с конца 2-й недели) 
или склерозирование. Реже отмечают нагноение (с конца второй — начала третьей 
недели). При этом кожа над ЛУ краснеет, узел спаивается с кожей и становится 
более болезненным, появляется флюктуация. В дальнейшем образуется свищ, через 
который выделяется густой сливкообразный гной. В этом случае заживление или 
рассасывание бубона происходит очень медленно, волнообразно, часто с рубцева­
нием и склерозированием ЛУ. В связи с этим при нагноении и четкой флюктуации 
рекомендуется иссекать узел, это ускоряет заживление.
Различают первичные (вследствие лимфогенного распространения возбуди­
теля) и вторичные (при гематогенном распространении возбудителя) бубоны. 
Вторичные бубоны не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не 
нагнаиваются и полностью рассасываются.
Исход и продолжительность бубонной формы туляремии зависят от своевре­
менности специфической терапии. Без полноценного лечения длительность забо­
левания (до рубцевания нагноившегося ЛУ) может составлять 3 -4 мес и более.
При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в отличие от 
бубонной, в месте внедрения возбудителя образуется язва — первичный аффект. 
Она обычно развивается при трансмиссивном, реже — при контактном заражении. 
Местный процесс последовательно проходит стадии пятна, папулы, везикулы и 
пустулы, которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную небольшую (5-7 мм) 
правильной круглой формы язву. Края ее приподняты, отделяемое серозно-гнойное, 
скудное. В 15% случаев язва остается незамеченной. Обычная локализация первич­
ного аффекта — открытые части тела (шея, предплечья, голени).

БА К ТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 0 1
Местный кожный процесс сопровождается формированием регионарного бубо­
на со всеми характерными признаками. Лимфангит для язвенно-бубонной формы 
туляремии не характерен. Язва заживает под коркой в течение 2 -3 нед и дольше. 
После отторжения корочки остается депигментированный атрофический рубец.
Ангинозно-бубонная (ангинозногландулярная) форма возникает при заражении 
алиментарным путем (продуктами или водой, в частности при употреблении недо­
статочно термически обработанного мяса, чаще зайчатины). При этом первичный 
аффект расположен на миндалинах (чаще — на одной из них) или на слизистой 
оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфический тонзиллит характеризуется 
гиперемией с синюшным оттенком и отечностью миндалины, серовато-белым 
островчатым или пленчатым налетом. Налеты снимаются с трудом и напоминают 
дифтерийные, но они не распространяются за пределы миндалин. Под налетом через 
несколько дней формируется одна или несколько медленно заживающих, нередко 
рубцующихся язв. В ряде случаев патологический процесс на слизистой оболочке 
глотки ограничивается симптомами катарального тонзиллита. Одновременно с раз­
витием тонзиллита наблюдают шейный (чаще поднижнечелюстной) лимфаденит со 
всеми признаками туляремийного бубона (размеры — от грецкого ореха до курино­
го яйца). Иногда бубон формируется позднее тонзиллита. При массивном зараже­
нии возможно сочетание ангинозно-бубонной и абдоминальной форм туляремии, 
особенно у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. Заболевание про­
текает с высокой температурой и интоксикацией. Продолжительность туляремий- 
ной ангины составляет от 8 до 24 дней. В тяжелых случаях специфические антитела 
обнаруживают поздно, что затрудняет диагностику заболевания.
Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма, так же как ангинозно-бубонная, 
развивается при алиментарном заражении. Это одна из редких, но очень тяжелых 
форм заболевания. Для нее характерны высокая температура и выраженная инток­
сикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообразные, разлитые или 
локализованные в определенной области боли в животе, нередко имитирующие 
картину острого живота. Язык обложен серо-белым налетом, суховат. Возможны 
тошнота, рвота, метеоризм, увеличение печени и селезенки. С самого начала болез­
ни наблюдают задержку стула или жидкий стул без патологических примесей.
Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки подвздошной и 
тонкой кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда 
удается пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные ЛУ или их кон­
гломераты. Лимфаденит может сопровождаться симптомами раздражения брю­
шины, а при нагноении и вскрытии ЛУ возможно развитие перитонита, кишечного 
кровотечения.
Глазобубонная (окулогландулярная, офтальмическая) форма возникает при 
заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает в глаз через загряз­
ненные руки, воздушно-пылевым путем, при умывании водой из инфицирован­
ных источников или при купании. Офтальмическая форма туляремии протекает 
довольно тяжело, но ее наблюдают сравнительно редко (1-2% случаев).
Характерно развитие острого специфического, чаще одностороннего конъюн­
ктивита с сильным слезотечением и отеком век, выраженным набуханием пере­
ходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойным отделяемым. На слизистой 
оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное 
зерно, язвочки. Зрение не страдает. Процесс сопровождается увеличением и незна­
чительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных 
ЛУ. Длительность заболевания от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие 
таких осложнений, как дакриоцистит, флегмона, кератит, перфорация роговицы.
Легочную (торакальную) форму с первичным воспалительным процессом в лег­
ких регистрируют в 11-30% случаев туляремии. Заражение происходит воздушно­
пылевым путем.
ГЛ
А
ВА
20

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
Выделяют два варианта легочной формы — бронхитический и пневмонический.
Бронхитический вариант, при котором поражаются ЛУ, протекает относительно 
легко, с субфебрильной температурой, сухим кашлем, болью за грудиной (при раз­
витии трахеита). Выслушивают жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. При 
рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение трахеобронхиаль­
ных ЛУ. Клиническое выздоровление наступает через 10-14 дней.
Пневмонический вариант протекает тяжелее и длительнее (до 2 мес и более), со 
склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаруживают клиническую 
картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или диссеминированной), 
которая не имеет каких-либо патогномоничных признаков. Физикальные данные 
скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные сухие и влажные 
хрипы) и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический процесс 
плевры. Часто обнаруживают гепато- и спленомегалию.
Рентгенологически определяют усиление легочного рисунка (периваскулярные 
и перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, паратрахеальных 
и медиастинальных ЛУ, плевральный выпот. Все эти признаки можно обнаружить 
не ранее 7-го дня болезни. В результате некротизации пораженных участков легко­
го могут образоваться полости различной величины (туляремийные каверны).
От первичной легочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая 
развивается как осложнение любой формы заболевания в более поздние сроки.
Легочная форма туляремии при своевременном и правильном лечении за­
канчивается выздоровлением; летальность не превышает десятых долей процента 
(в прошлом - до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением, раз­
витием абсцессов, бронхоэктазов.
Генерализованная форма туляремии развивается преимущественно у ослаблен­
ных лиц, при лабораторном заражении, массивном инфицировании высоковиру­
лентными штаммами. Заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, 
нередко спутанным сознанием, бредом, лабильностью пульса и АД, гепатосплено- 
мегалией на фоне высокой ремиттирующей, длительной (до нескольких недель) 
лихорадки. При этом у больных в месте внедрения возбудителя отсутствуют 
какие-либо изменения и регионарный лимфаденит.
В периоде разгара болезни у многих больных появляется экзантема в виде розе- 
олезной сыпи или экссудативной эритемы, которая располагается симметрично на 
конечностях, лице, шее, груди (в виде перчаток, маски, воротника). Сыпь держится
8-12 дней с последующим отрубевидным или крупнопластинчатым шелушением 
и пигментацией. Возможно сочетание ее с поражением суставов преимущественно 
кистей и стоп.
Рецидивы, так же как и затяжное течение, чаще наблюдают при поздно начатой 
или неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обусловлено дли­
тельной персистенцией возбудителя. Выделяют ранние (через 3 -5 нед) и поздние 
(через несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует бубонная 
туляремия: лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или недале­
ко от него, незначительная интоксикация, слабость, потливость, нарушение сна. 
Лихорадка отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры пораженного 
ЛУ обычно меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происходит зна­
чительно реже.
Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме туляремии. 
Возможно развитие ИТШ, менингита, менингоэнцефалита, перикардита, мио- 
кардиодистрофии, полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследствие 
нагноения и самопроизвольного вскрытия мезентериальных ЛУ при абдоминаль­
ной форме), перфорации роговицы, бронхоэктазий, абсцесса и гангрены легких 
(при пневмонической форме). Течение любой формы может осложниться туляре- 
мийной пневмонией.
4 0 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БА К ТЕРИ АЛ ЬН Ы Е ИНФЕКЦИИ 
4 0 3
ДИАГНОСТИКА
Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиологических и лабо­
раторных данных.
При распознавании туляремии необходимо учитывать эпидемиологические 
предпосылки - пребывание в природных очагах, контакты с грызунами, сезон, 
профессию больного и др.
При анализе клинической симптоматики особое диагностическое значение 
имеют данные о формировании бубона, наличии первичного аффекта, выражен­
ности и динамики интоксикации, интенсивности болевого синдрома в области 
местного процесса, наличии периаденита и лимфангита и др.
В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или 
небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна 
лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают 
только при нагноении бубонов.
Для специфической диагностики туляремии применяют серологические и 
аллергические тесты, бактериологическое исследование и биологическую пробу. 
Основные серологические методы — РА и РПГА с диагностическим титром 1:100 
и выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГА выше, так как 
антитела в титре 1:100 обнаруживают рано, уже к концу 1-й недели (в РА — с 
10-15-го дня). Для диагностики острого заболевания и определения поствак­
цинальных титров исследование проводят в динамике через неделю. Если при 
повторном исследовании антитела не обнаружены или их титр не изменен, то 
кровь больного спустя неделю после второго обследования исследуют в третий раз 
(приказ М3 РФ № 125 от 14.04.99). Нарастание титра антител в 4 раза в РА и РПГА 
подтверждает диагноз туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический 
характер реакции. Разработаны и другие серологические методы диагностики 
туляремии. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6-10-х суток заболева­
ния (диагностический титр 1:400); по чувствительности он в 10-20 раз превышает 
другие методы серодиагностики.
В диагностике туляремии может быть использована (в соответствии с приложе­
нием к приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Москвы 
№ 437/47 от 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой 
специфичностью. Ее относят к ранним диагностическим методам, так как она ста­
новится положительной уже с 3-5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно 
или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю 
треть ладонной поверхности предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. 
Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 
0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отри­
цательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи 
заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Вспомогательную роль 
играют бактериологические методы и биологическая проба, проведение которых 
возможно только в специально оснащенных лабораториях, имеющих разрешение 
на работу с возбудителями I—II групп патогенности.
ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных 
биологических субстратах (кровь, отделяемое конъюнктив, язвочки, нагноивше­
гося бубона), является высокочувствительным и специфическим методом ранней 
диагностики.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболе­
вания необходимо исключить брюшной тиф, риккетсиозы, боррелиозы, пневмо­
нию, а в последующем — чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, 
дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулез, сепсис, малярию, бруцел­
лез, паротит, доброкачественный лимфоретикулез, ИМ (табл. 20.30).
Г
Л
А
В
А
2
0

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: