Учебное пособие содержит материал, освоение которого предусмотрено «Типовой учебной программой по неврологии и нейрохирургии для высших учебных заведений по специальности стоматология»
жүктеу/скачать 7,5 Mb. Pdf көрінісі
|
Pashkov-AA Nevrologiia i nejrokhirurgiia 2016
| 2.5.2. Головная боль напряжения
Головная боль напряжении (ГБН) является самой часто встречающейся формой первичной головной боли. Её распространённость в общей популя- ции по данным различных исследований варьирует от 30 до 78%. Как следует из МКГБ -3, ГБН подразделяется на ряд нозологических разновидностей: не- частая эпизодическая ГБН, частая эпизодическая ГБН, хроническая ГБН, возможная ГБН. Каждая из них в свою очередь имеет варианты, сочетающи- еся с напряжением перикраниальных мышц и без их напряжения. Основными критериями, позволяющим дифференцировать нозологические разновидно- сти ГБН, являются частота приступов головной боли и, констатируемое пальпаторно или миографически, напряжение перикраниальных мышц. Патогенез ГБН неясен. Предлагаются многочисленные неврологиче- ские теории с психопатологическим обоснованием связи ГБН и депрессии. Одной из причин головной боли этого типа предполагается длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, являющееся проявлением тре- вожности, а также воспаление в них при неправильном положении этих ча- стей тела человека. Повышение напряжения мышц приводит к сужению ар- териальных сосудов и появлению ишемии. Сужение малых артерий, питаю- щих мышцы, вызывает соответствующую степень венозного застоя и таким образом формируется порочный круг. Мышца недостаточно снабжается кро- вью, а вследствие усиления напряжения в ней накапливаются продукты ме- таболизма, которые не могут быть в соответствующей степени выведены че- рез венозную сеть. Возникающая при этом повышенная концентрация калия, стимулирует хеморецепторы мышц и вызывает боль. Таким образом, можно выделить два параллельных патогенетических механизма, вызывающих боль при напряжении мышц: • напряжение самих мышц, ишемия, отек и химические изменения в них; • конкурентное сужение артерий, еще более ухудшающее ситуацию. 138 Не вызывает сомнений, что в основе возникновения ГБН существен- ную роль играет хронический эмоциональный стресс, который формируется под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у лиц с опре- деленными особенностями личности и недостаточностью механизмов психо- логической защиты, а также функциональной недостаточностью антиноци- цептивных систем. В клиническом плане для данной разновидности описываемого рас- стройства характерны эпизоды головной боли, продолжительностью от не- скольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимаю- щего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не уси- ливающаяся при обычной физической нагрузке. Боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия. Понятия нечастая, частая, хроническая определяются, в первую очередь, частотой эпизодов головных болей в течение года. Ниже приведены критерии не- частой эпизодической головной боли напряжения. Диагностические критерии: А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой <1 дня в месяц (<12 дней в год) и отвечающих критериям В-D. В. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней. С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация; 2. сжимающий / давящий (не пульсирующий) характер; 3. интенсивность боли от легкой до умеренной; 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъём по лестнице). D. Оба симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита); 2. только фотофобия или только фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). 139 При диагностике ГБН анамнез, соматический и неврологический осмотры не должны давать основания для предположения других рас- стройств, перечисленных в разделах 5-12 МКГБ -3, или анамнез, физикаль- ный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впер- вые возникли вне связи с ним. Диагноз частой эпизодической головной боли выставляется, если про- должительность головной боли находится в промежутке 12 – 180 дней в году. Если же головная боль возникает чаще 15 дней в месяц на протяжении 3 месяцев, а число дней с головной болью более 180 дней в год, имеются ос- нования для постановки диагноза хронической головной боли напряжения. Лечение . Терапия пациентов с головной болью напряжения иногда мо- жет стать достаточно трудной задачей. Эти пациенты часто имеют физиче- скую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровожда- ется низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющимися расстройствами сна и депрессией. Наиболее эффективным в этих случаях яв- ляется мультимодальный подход, включающий методы психотерапии (ауто- генные тренировки, индивидуальная поведенческая терапия, семейная тера- пию, физические упражнения), фармакотерапии с адекватным объяснением эффектов медикаментов и непрерывность наблюдения. Пациент должен осознать необходимость прекращения частого исполь- зования болеутоляющих, эрготамин и кофеин содержащих препаратов и пе- рехода в другую плоскость поведения, максимально обеспечивающую внут- реннее спокойствие, достаточный психофизический отдых, неспешность и плановость организации обыденной жизни. Профилактическое лечение ГБН направлено на уменьшение частоты и/или тяжести приступов ГБ. Оно проводится, если ГБ беспокоит чаще, чем 2 раза в неделю, а длительность ее приступов более 3-4 часов. При этом меди- каментозное лечение ГБН лучше начинать с антидепрессантов. Амитрипти- 140 лин является препаратом выбора, исходная доза которого составляет 12,5-25 мг на ночь. В последующем доза постепенно повышается на 12,5-25 мг каж- дые 3-6 дней до 50-100 мг/день. Терапевтическое действие чаще проявляется со 2-3-ей недели. Возможно использование и других антидепрессантов: ими- прамин (в суточной дозе 75-100 мг с постепенным, при необходимости, по- вышением каждый день или через день на 25 мг, суммарная доза 200-250 мг), флуоксетин (25 мг/день), пароксетин, сертралин, миансерин. В комплексную терапию могут включатся миорелаксанты: баклофен (10- 25 мг 3 раза в сутки), сирдалуд, мидокалм. В частности, сирдалуд (тиза- нидин) является миорелаксантом с антиноцицептивным эффектом. Назнача- ется тизанидин в дозе 4-6 мг/день с возможным постепенным повышением до 12 мг/день. Эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случа- ях ГБН с явным вовлечением перикраниальной мускулатуры. Благоприятным купирующим и профилактическим действием обладает точечный массаж в зоне перикраниальных мышц, иглорефлексотерапия. жүктеу/скачать 7,5 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|