В двух томах
жүктеу/скачать 2 Mb.
|
4147 (1)
- Бұл бет үшін навигация:
- Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ
- Ðàäèîíóêëèäíàÿ õîëåöèñòîãðàôèÿ
- Îñëîæíåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè
- Ëèòîòðèïñèÿ (ðàñòâîðåíèå æåë÷íûõ êàìíåé)
| Âíóòðèâåííàÿ õîëåãðàôèÿ может сопровождаться выраженной аллергической реак- цией с падением АД, вплоть до коллапса, поэтому проводят ее в присутствии врача, име- ющего стерильные шприцы, преднизолон, сосудистые средства. Через 30 мин после вве- дения 40 мл 5% раствора билигноста исследуют крупные желчные протоки, через 60 мин
– желчный пузырь. Визуализация желчного пузыря высокая, но общего желчного про- тока – низкая. Метод противопоказан при беременности, непереносимости йода и гипер- билирубинемии выше 50–60 мкмоль/л. Обычно внутривенную холеграфию проводят при невозможности использования других более эффективных методов холеграфии. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ характеризуется высокой точнос- тью идентификации желчных камней (более 95%), позволяет определить объем желчного пузыря и его сократительную способность, провести одновременно сканирование желч- ных протоков, печени, поджелудочной железы. Диагностические возможности ограниче- ны при ожирении, асците и наличии большого количества газов в кишечнике. Ðàäèîíóêëèäíàÿ õîëåöèñòîãðàôèÿ (радионуклидная сцинтиграфия гепатобилиарной системы) проводится с помощью препаратов "ХИДА", "ДИСИДА", "ИДА" и др. (производ- ные иминодиуксусной кислоты, меченые 99mTc). Холецистограмма имеет малую разреша- ющую способность. Достоинство метода – точная идентификация обструкции желчных протоков и указание блокады пузыря. Визуализация желчного пузыря возможна при уме- ренной желтухе (уровень билирубина выше 126–210 мкмоль/л). Îñëîæíåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè связаны с перемещением камней из желч- ного пузыря в желчные пути и застреванием их там. Наиболее часто камни застревают в пузырном протоке перед сфинктером шейки или в кишечном отрезке перед его впадением в общий желчный проток. Основным симптомом вклинения камня в шейку или в пузырный проток является ко- лика. Закупорка может быть неполной и полной. При неполной закупорке камень сохра- няет подвижность в пузырном протоке и создает препятствие для оттока желчи. Полная закупорка пузырного протока сопровождается упорными, длительными и интенсивными болями в правом подреберье и значительным увеличением желчного пузыря. Частым осложнением ЖКБ является закупорка общего желчного протока. Камень выходит из желчного пузыря, сначала застревает в пузырном протоке, что сопровождает- ся печеночной коликой, затем проходит по общему желчному протоку беспрепятственно до места сужения в фатеровой ампуле. Величина камня, спазм протока или его воспаление определяют закупорку этого отдела общего желчного протока. При прочной закупорке вы- шележащие отделы общего желчного протока значительно расширяются, печень увеличи- вается. Ведущим клиническим синдромом закупорки камнем общего желчного протока яв- ляется желтуха, характеризующаяся интенсивной окраской кожи и слизистых оболочек. Кал обесцвечен. В крови значительно повышен уровень билирубина и желчных кислот. В моче появляется большое количество билирубина, уробилин отсутствует. Часто наблю- дается кожный зуд, который ведет к расчесам. Обычным симптомом закупорки общего желчного протока является лихорадка, об- условленная вспышкой воспалительного процесса в желчных ходах. Характерно развитие холангита. Температура носит ремиттирующий характер, периодически повышаясь до вы- соких цифр. Функции печени обычно не нарушаются. В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При выходе камня в двенадцатиперстную кишку симптомы закупорки быстро исче- зают. Но такое движение по естественному пути наблюдается редко. Чаще камень прокла- дывает себе искусственный путь в кишечник через свищ. Желчнокаменная болезнь обычно сопровождается различными формами холецисти- та (см. ниже). Редким осложнением ЖКБ является образование свищей. Свищи могут развиться при наличии спаек пузыря с соседними органами; некрозе, вызванном давлением камня на стенку пузыря или протока, или при гнойном расплавлении окружающей камень стен- ки пузыря или протока и сросшейся с ним стенки соседнего полого органа. Так образуются соустья с двенадцатиперстной кишкой, желудком, изредка с протоком поджелудочной же- лезы, с плевральной полостью. Отток инфицированной желчи может привести к тяжелым осложнениям – перитониту и сепсису. При выходе крупного камня через образовавший- ся свищ в двенадцатиперстную кишку может развиться желчнокаменная непроходимость кишечника. Диаметр камня, вызывающего обструкцию, бывает более 2,5 см, и место об- струкции обычно находится у илеоцекального клапана. Клиническая картина непроходи- мости может развиться быстро. Состояние больных средней степени тяжести или тяже- лое. Боли в животе становятся схваткообразными, позднее – постоянными, разлитыми. У многих больных наблюдается вздутие живота. Диагноз подтверждается при рентгено- графии брюшной полости (обструкция тонкой кишки с газом в системе желчных прото- ков и кальцифицированным эктопическим желчным камнем) или при серийной рентге- нографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (холецистодуоденальный свищ с обструкцией тонкой кишки у илеоцекального клапана). Показана ранняя лапароскопия с энтеролитотомией и тщательным контролем проксимального участка тонкой кишки и желчного пузыря для исключения других камней. Ëå÷åíèå При латентных формах ЖКБ больным рекомендуется ежедневная ходьба 5–6 км со средней скоростью 4,5–5 км/час, утренняя гимнастика без интенсивных приседаний и прыжков. Питание должно препятствовать литогенности желчи и быть дробным 4–5 раз в сутки. В диету необходимо включать овощи и растительное масло, запрещаются тугоплав- кие жиры, жареные блюда, холодные шипучие напитки. Больным следует воздерживаться от обильной еды на ночь. Четких показаний к оперативному лечению до настоящего времени нет. Обычно учи- тывают риск активизации болезни и появления осложнений (10% в течение 5 лет). Основа- ниями для хирургического лечения могут быть следующие факторы: частое развитие симптомов обострения ЖКБ, сопровождающегося тяжелой кли- нической картиной и нарушающего привычный образ жизни больного; указание в анамнезе на прежние осложнения ЖКБ: острый холецистит, панкреа- тит, желчнокаменный свищ и др.; обызвествленный или "фарфоровый желчный пузырь" и аденомиоматоз желчного пузыря (из-за онкологической предрасположенности); размеры камней более 2 см и наличие камня во врожденном аномальном желчном пузыре. Дополнительными основаниями для хирургического лечения могут быть сахарный диабет, гемолитическая анемия, ферментопатическая гипербилирубинемия, повышаю- щие вероятность развития холецистита. Существует мнение о целесообразности проведе- ния холецистэктомии у больных в возрасте до 50 лет с бессимптомными камнями. Противопоказаниями к оперативному лечению являются ИБС ССН III и IV ф. кл., ин- фаркт миокарда с зубцом Q и осложнениями (нарушения ритма, блокады, острая левоже- лудочковая недостаточность), гипертоническая болезнь III ст. высокого и очень высокого риска, ХСН III и IV ф. кл. (НIIБ–III ст. по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василен- ко), острые нарушения мозгового кровообращения, тяжелая обструктивная болезнь лег- ких с дыхательной недостаточностью III ст. Ëèòîòðèïñèÿ (ðàñòâîðåíèå æåë÷íûõ êàìíåé) проводится с помощью солей желч- ных кислот больным с мелкими холестериновыми (рентгеноконтрастными) камнями . Пигментные желчные камни, рентгеноконтрастные или кальцифицированные желчные камни, камни более 1,5 см в диаметре не растворяются при этом виде лечения. Блокада желчного пузыря, патология желчевыводящих путей и поджелудочной железы, синдром мальабсорбции, хронический гепатит и цирроз печени, беременность являются противо- показаниями для проведения литолитической терапии. Используют хенодеоксихолевую кислоту (ХДХК) и урсодеоксихолевую кислоту (УДХК) . ХДХК обладает холестатическим, желчегонным и гипохолестеринемическим действием; тормозит ферментативный синтез холестерина в печени, ведет к постепенно- му растворению холестериновых камней и почти полностью всасывается из кишечника. В печени конъюгируется с аминокислотами, секретируется в желчь и вновь выделяется в кишечник, откуда частично реабсорбируется (остальная часть выводится с фекалиями). Назначают внутрь из расчета 15 мг/кг/сут массы тела (1/3 утром и 2/3 вечером). Курс ле- чения 6–12 месяцев. Возможны побочные действия: тошнота, боль в эпигастральной об- ласти, диарея, зуд и кожные высыпания. УДХК образует с молекулами холестерина жидкие кристаллы и препятствует его вса- сыванию в кишечнике, снижает холато- и холестериновый индекс, литогенность желчи, предупреждает образование холестериновых желчных камней и способствует раство- рению существующих. УДХК назначают из расчета 8–10 мг/кг массы тела внутрь перед сном, заливая достаточным количеством жидкости. Курс лечения от 6 мес до 4 лет. УДХК редко вызывает диарею, но у 10% больных развивается кальцифицирование прежде не- кальцифицированных камней. По данным общеамериканского кооперативного исследования, полное растворение камней установлено у 13,5% больных, частичное – у 27,3%, полное и частичное – у 40,8%. Во время лечения и после его прекращения необходимо проведение УЗИ как наиболее чувствительного метода наблюдения, чем пероральная холецистография. После успешной литотерапии и прекращения лечения возможен рецидив холелитиаза, если в течение этого времени не устранены факторы, первоначально вызвавшие литогенез. Купирование приступа желчной колики на поликлиническом этапе или до перево- да из терапевтического отделения в хирургическое проводят по следующей схеме: по- стельный режим; применение обезболивающих средств (2–5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 2–5 мл раствора баралгина внутримышечно или внутривенно, или раствор трамала 1–2 мл (50–100 мг) внутримышечно или внутривенно; при сильной боли вводят 1–2 мл 2% раствора промедола подкожно); спазмолитические средства (2–3 мл 2% раствора но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно); холинолитиче- ские средства (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно); холод на правое подреберье в виде пузыря с холодной водой или льдом; голод. Дальнейшее лечение проводят в хирургическом отделении стационара, где большинство больных подвергается оперативному лечению. Глава 48жүктеу/скачать 2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|