А. А. С кором ец, А. П. С к о ро м е ц, Т. А. С ко р о м е ц нервные болезни
оболочек мозга. Изменения цереброспинальной жидкости
жүктеу/скачать 24,04 Mb. Pdf көрінісі
|
Скоромец Нервные болезни
| оболочек мозга. Изменения цереброспинальной жидкости
У иняю т прям ой ли н и еи помазком I р0М йода. Это так называемая ли- с Га,пби\ она проходит на уровне остисто- 225 Hti# 7 оСТка позвонка L|V (по некоторым ав- г ° ° 1|( в промежутке Ьш—LIV). Пункцию одят ■ 9М'-ят между остисты м и отростками I или Liv— Ly (У взрослых, кроме то- пР 01'1 L'f— у l ,|—Lni). На этих уровнях уже нет ГО мозга, омываемые ликвором ко- гП|Ыного и конского хвоста отходят от иглы PeUi чн0 во время пункции не травмиру- и для проведения поясничного проко- ^ К р и м е н я ю т с я специальные иглы. Свои , нрач обрабатывает по одному из спо- ■ собо». рекомендуемых в хирургии. После Г ^ р о можно касаться только стерильных Ередметов, а кожи больного — после ее об- ■ работки спиртом, 5% спиртовым раство ром иода. После того как намечено место проко ла, кожу вокруг на достаточно ш ирокой плошади дважды обрабатывают 70% спир том. затем смазывают спиртовым раство ром йода. Во избежание попадания раство ра йода на мозговые оболочки и раздраже ния их перед проколом излиш ек йода сн и мают марлевым ш ари ком , см оченны м спиртом. После этого проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина. П о лучается «лимонная корочка». Вводить растиор новокаина в подкожную клетчатку не рекомендуется, так как это ухудшает пальпаторную ориентировку остистых от- Ростков. Раствор новокаина в количестве мл инфильтрируют по ходу будущего прокола на глубину 2—4 см. Подождав при мерно полминуты, врач вкалывает пункци- НнУю иглу непосредственно под остистым фроетком вышележащего позвонка (обыч- Р ° *-ш или L|V) строго по средней линии ° 'leilb неболыпил^уклоном вверх (угол Р *Ду линией направления иглы и поверх- Но^ ь ю спины должен составлять пример- u _ () ). Вкалывать иглу следует медленно "Рлавно. Tbn' 1рокалывая кожу, связки, врач испы- и ает ощутимое сопротивление. После (у Х()жДения твердой мозговой оболочки У , ‘1р0слых это бывает на глубине 4 - 7 см, ■ае-Г^ ~ Д0 ^ см^ сопР°тивление прекра- ИГЛ1' СЯ и возникает ощущение «провала» Кб, '' После этого осторожно извлекают i g . 1,|Ho не полностью) мандрен из иглы. Г етИв выделение ж идкости, тотчас вставляют в канюлю иглы наконечник со единительной трубки манометра и измеря ют ликворное давление. В положении лежа оно равно в среднем 100-180 мм вод.ст. В положении сидя ликворное давление не сколько выше — 200—300 мм вод.ст. Для из мерения ликворного давления обычно ис пользуют простой водяной манометр. Патологические процессы, локализую щиеся в полости черепа и в позвоночном канале, могут нарушать проходимость лик- вора. Особенно отчетливо это бывает выра жено в позвоночном канале (при полном или частичном спинальном блоке). Блок может быть вызван опухолью, грыжей меж позвоночного диска, костным сдавлением при компрессионном переломе позвонка, спайкам и при слипчивом лептопахим е- нингите. В нормальных условиях существует тес ная взаимосвязь между венозным и лик- ворным давлением. Описанные ниже лик- вородинамические пробы при блоке осно ваны на регистрации наруш ения этого со отнош ения. Проба Квекенштедта: помощ ник врача указательным и большим пальцами обеих рук охватывает нижнюю часть шеи и сдав ливает ш ейные вены в течение 5, максимум 10 с. О наступившем повыш ении венозно го давления в полости черепа судят по на буханию лицевых и височных вен, по по краснению с синюш ным оттенком кожи лица и склер глазных яблок. Венозное пол нокровие головного мозга приводит к по вы ш ению внутричерепного давления и увеличению давления ликвора. Высота ликворного столбика в манометрической трубке значительно повы ш ается. После п рекращ ения сдавления вен ликворное давление быстро снижается до первона чального уровня. Все это происходит при проходимом субарахноидальном простран стве. При полном блоке ликворных путей в пределах спинного мозга сдавление ш ей ных вен не повышает ликворного давле ния. При частичном блоке ликворное дав ление поднимается незначительно и мед ленно снижается после прекращ ения сдав ления. Проба Пуссепа: голову больного приги бают к груди. При этом происходит частич ное сдавление шейных вен. Ликворное дав ление в этот момент повыш ается на мм вод.ст. Рис. 11.6. Кривая регистрации ликвородинамичес- ких проб. П о оси абсцисс — время; по оси орди нат — высота ликворного давления (в мм вод.ст.). 3 0 -6 0 мм вод.ст. Возвращение головы в ис ходное полож ение пониж ает ликворное давление до прежних цифр. При блоке суб- арахноидального пространства проба Пус сепа ликворного давления не повышает. Проба Стукея: помощ ник врача сдавли вает рукой брюшную стенку на уровне пуп ка в течение 2 0 -2 5 с. В результате сж има ются брюшные вены и возникает застой в венозной системе позвоночного канала. Ликворное давление при этом повышается в 1—1,5 раза. Оно снижается до исходного уровня после прекращ ения сдавления. Та кая реакция ликворного давления сохраня ется при наличии блока субарахноидально- го пространства на уровне ш ейного или грудного отдела позвоночника. Результаты ликвородинамических тес тов принято изображать графически: по го ризонтали отмечают фазу того или другого момента опыта, а по вертикали — высоту давления (рис. 11.6). По окончании измерений динам ики давления производят забор ликвора в про бирки обычно в количестве 3—5—8 мл для лабораторного исследования. Количество извлекаемого ликвора соразмеряют с состо янием больного, характером заболевания, уровнем давления, с задачами предстояще го исследования. По окончании перечис ленны х манипуляций быстро извлекаю т пункционную иглу, место прокола смазыва ют спиртовым раствором йода и закрывают ш ариком стерильной ваты (лучше смочен ной коллодием). Больному предписывают постельный режим на 2—3 сут. В первые 1.5—2 ч после пункции рекомендуют ле^с^И на животе без подушки. * '• С 'убокципитальная и вентрикулярная пун* ции производятся обычно ней рохирур^И В большинстве случаев извлечение 5—8 Ж ликвора проходит без осложнений. И з д Н ка наблюдается постпункционный менйГ гизм (продолжающийся в течение н е с к о р ких дней, могут появиться головная бод^ рвота). Однако существуют заболеванж при которых проведение поясничного при’ кола опасно для ж изни и требует особей осторожности. К ним относятся onyxqiL головного мозга, особенно при расположе нии их в задней черепной ямке. При подо, зрении на опухоль задней черепной я м * при большой внутричерепной гипертензии с застойными сосками зрительных нервов ликвор выпускают в минимальном количе стве (1—2 мл) медленными каплями (умень шают просвет иглы мандреном). Необходи мо иметь наготове хорош о притертый ш приц и теплый физиологический раствор для форсированного введения при появле нии признаков вклинивания. Поясничную пункцию у таких больных рекомендуемся проводить в условиях нейрохирургическо го отделения. Требуется осторожность при назначении пункции больным в случаях опухоли спинного мозга (возможно усиле ние пареза и расстройств чувствительнос ти, так называемый синдром «вклинива ния»), После извлечения нужного количес тва ликвора целесообразно повторить Из мерение ликворного давления, почти всег да оно бывает ниже исходного уровня. П рактическое значение может иметь определение индекса Айала (Ayala) по сле дующей формуле: количество взятого лйК' вора (в мл) умножают на цифру остаточно го давления ликвора (в мм вод.ст.), поЛУ' ченное произведение делят на цифру яа' чального давления (в мм вод.ст.). У здор0' вых лиц индекс колеблется в предел** 5.5—6,5. Индекс более 7,0 указывает на О1' дроцефалию или серозный менингит, Щ деке менее 5,0 характерен для блока су<р рахноидального пространства. В нормальных условиях цереброей! нальная жидкость имеет удельный Я 1.005—1,007, реакция ее слабо щелочи*®’ pH, подобно крови, близок к 7,4, количбЩ во белка от 0,15 до 0,45 г/л. Неорганичесн** вещества в ликворе содержатся в nporiopi® А |