А. А. С кором ец, А. П. С к о ро м е ц, Т. А. С ко р о м е ц нервные болезни
жүктеу/скачать 24,04 Mb. Pdf көрінісі
|
Скоромец Нервные болезни
| I
Субдуральные гематомы являю тся н а иболее частой формой внутричерепных ге матом и составляют от 0,4 до 2% всех ЧМТ. Убдуральные гематомы располагаю тся 1<-'Жду твердой и паутинной мозговыми I °лочками. И сточниками кровотечения этих случаях являются пиальные вены Месте их впадения в синусы, поврежден и е поверхностные сосуды полуш арий. Римерно одинаковая частота образова- Мя гематом как в зоне приложения трав- . иРУЮщего агента, так и по типу противо- (ЛаРа, обусловливает нередко развитие дву- т°Ронних гематом. В отличие от эпиду- р<|,|ьных субдуральные гематомы, как пра вило, свободно растекаются по субдураль- ному пространству и имеют более обш ир ную площадь. В большинстве наблюдений объем субдуральных гематом составляет от 80 до 200 мл (иногда достигая 250—300 мл). Классический вариант тече ния с наличием светлого промежутка встречается крайне редко в связи со значи тельным повреждением мозгового вещест ва по сравнению с клиническим течением эпидуральных гематом. При острой субду- ральной гематоме картина гипертензион- но-дислокационного синдрома развивает ся в сроки до 2 сут. Наблюдается угнетение сознания до сопора-комы, нарастает геми парез, появляются двусторонние патологи ческие стопны е зн ак и , эп илептические припадки, анизокория, брадикардия, арте риальная гипертензия, наруш ения дыха ния. При отсутствии лечения позже присо единяется горметония, децеребрационная ригидность, двусторонний мидриаз, отсут ствие спонтанного дыхания. На кранио граммах не всегда имеет место поврежде ние костей свода и основания черепа. Д ан ные ЭхоЭС положительны только при ла- терально расположенных изолированных субдуральных гематомах. При КТ-исследо- вании выявляется гиперденсная зона сер повидной формы, обычно распространяю щаяся над двумя-тремя долями головного мозга, компремирую щ ая желудочковую систему, в первую очередь - боковой желу дочек этого же полушария (см. рис. 21.4). Следует отметить, что отсутствие гипер- денсной зоны по данным КТ не всегда ис ключает наличие субдуральной гематомы, так как при ее эволю ции имеется фаза изо- денсной гематомы с тканью мозга и о нали чии гематомы можно судить косвенно по см ещ ению желудочковой системы или проведя M PT-исследование. Больные с ве риф ицированны ми субдуральными гема томами нуждаются в экстренном хирурги ческом лечении — костно-пластической трепанации черепа, удалении гематомы, ревизии мозга. После откидывания кост ного лоскута выявляется синю ш ная, на пряженная, не передающая пульсацию го ловного мозга твердая мозговая оболочка. Целесообразно провести подковообразный разрез последней, основанием к сагитталь ному синусу, что обеспечит адекватный до ступ, снизит вероятность развития грубого рубцово-спаечного процесса в зоне трепа нации в послеоперационном и отдаленном периодах. После выявления гематомы при ступают к ее удалению путем отмывания сгустков, аккуратной аспирацией. Если ис точник формирования гематомы выявлен, то производят его коагуляцию и укладыва ют небольшой фрагмент гемостатической губки. Производят тщательный гемостаз и ревизию мозга, особенно полю сно-ба- зальные отделы лобной и височной долей (наиболее частое место развития очагов размозж ения). Обычно при изолирован ных субдуральных гематомах в случаях своевременного оперативного вмешатель ства до развития выраженного гипертензи- о н н о -ди слок ац и он н ого синдром а после удаления сгустков отмечается появление отчетливой пульсации мозга и его расправ ление, что является хорошим прогностиче ским признаком. В стационарах, где отсут ствуют специальные нейрореанимацион- ные отделения и где нет возможности про ведения динамического КТ-исследования, показано удаление костного лоскута с по следующей его консервацией в растворе формалина или имплантацией в подкож ную клетчатку живота, переднебоковой по верхности бедра. Это производят с целью уменьш ения негативного воздействия пос леоперационного реактивного отека полу шария мозга. При любых условиях удаляют костный лоскут в случаях выявления со путствующих очагов размозжения, внутри- мозговых гематом, сохранении отека полу шария после удаления субдуральной гема томы и его выбухания в трепанационный дефект. Этим больным показано также на ложение наружного вентрикулярного дре нажа по Арендту на период до 5—7 дней. В послеоперационном периоде пациенты до стабилизации состояния находятся в ре анимационном отделении, где проводится комплексная терапия как и при ушибах го ловного мозга тяжелой степени без ком прессии; целесообразно возвышенное по лож ение головного конца (полож ение Ф овлера), обеспечение адекватного дыха ния и оксигенации (вплоть до продленной ИВЛ). В случаях быстрого регресса невро логических симптомов показана ранняя аутокраниопластика в период до 3 нед. пос ле первичной операции. Исходы при суб дуральных гематомах во многом зависят от Р и с. 2 1 .4 . Компьютерная томограмма больного с острой субдуральной гематомой: серповидная ги- перденсная тень над левым полушарием с выра женной боковой дислокацией срединных структур до 15 мм. сроков проведения и адекватности опера тивного вмешательства, выраженности по вреждения мозгового вещества, возраста и наличия сопутствую щ ей патологии. При неблагоприятном течении, запозда лом хирургическом вмешательстве леталь ность достигает 50—60% и имеется боль шой процент глубокой инвалидизации вы живших. В клиническом течении субду ральных гематом довольно часто (по срав нению с эпидуральными) встречаются под- острые и хронические формы. Для подост- рых субдуральных гематом х а р а к т е р н о от носительно благополучное состояние боль ных на протяжении до 2 нед. О с н о в н о й жа лобой будет упорная головная боль, на пер вый план выходят очаговые жүктеу/скачать 24,04 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|