Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
| 12.7. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ПРОГНОЗ
Динамика депрессий зависит от их принадлежности к той или иной аффективной нозологии. Закономерности развития аффектив- ных заболеваний определяют частоту и длительность депрессивных состояний, особенности клинических проявлений, а также прогноз. Наиболее тяжелые депрессивные состояния возникают в рамках большого депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного рас- стройства и биполярных аффективных заболеваний. Средняя про- должительность нелеченого депрессивного эпизода составляет пол- года. Большинство пациентов после перенесенного приступа выздо- равливают, у них полностью восстанавливается преморбидный уровень работоспособности. В ряде случаев выздоровление бывает неполным, с резидуальными дистимическими депрессивными про- явлениями и понижением уровня профессионального и социального функционирования. У 30% больных депрессивный эпизод длится более 2 лет, приобретая хронический характер. У 50—85% больных после первого депрессивного эпизода в тече- ние последующих 6 мес возникает второй эпизод. Вероятность того, что депрессивное расстройство станет рекуррентным, увеличивается с каждым новым эпизодом. Установлено, что у пациентов с тремя эпизодами в анамнезе в 90% случаев разовьется следующий. Среди других факторов риска периодического течения депрессий рассмат- ривают раннее начало заболевания (до 30 лет), субдепрессивные рас- стройства дистимического уровня в межприступный период, тяжесть текущего депрессивного эпизода, в частности наличие психотичес- ких симптомов, суицидальных попыток. Первые депрессивные состояния нередко провоцируются воздей- ствием внешних (стрессорных) факторов. С течением болезни их роль становится менее значимой, рецидивы чаще возникают спон- танно. Клиническая картина мономорфных депрессий (меланхоли- ческая, адинамическая и т.д.) отличается относительной простотой и малой изменчивостью с течением болезни. Для затяжных, хрони- ческих депрессий характерны выраженный полиморфизм, изменчи- вость клинических проявлений, низкое качество ремиссий. По мере того как депрессия приобретает хроническое течение существенно понижается социальное и профессиональное функционирование больных, наступает инвалидизация. У 9—24% пациентов рекуррентные депрессии трансформируются в более тяжелое биполярное аффективное расстройство, протекаю- щее со сменой маниакальных и депрессивных фаз. В отличие от эндогенно обусловленных депрессий реактивные депрессии, возникающие в связи с тяжелой психической травмой, редко бывают пролонгированными, обычно не требуют медикамен- 155 тозного лечения и регрессируют вместе с исчезновением причины, обусловившей расстройство. Динамика депрессивных состояний, развивающихся на фоне тя- желой соматической патологии, тесно связана с течением основного заболевания. Как правило, депрессивные проявления манифести- руют при нарастании тяжести соматических симптомов и редуциру- ются по мере их обратного развития. Атипичные маскированные депрессии циклотимического уровня без адекватного лечения со временем трансформируются в затяжные, хронические тревожно-фобические, ипохондрические состояния. При дистимии депрессивное настроение, хотя и слабовыражен- ное, присутствует практически постоянно, на протяжении многих лет, что в итоге может приводить к инвалидности в социальном плане. Изучение клинической динамики дистимии показало, что вероятность спонтанного наступления ремиссии невелика — 16%, что существенно меньше вероятности наступления спонтанной ре- миссии для депрессивного эпизода. В результате изучения более 25 тыс. больных дистимией в 14 странах мира было установлено, что 52,2% больных дистимией обнаружили признаки социальной инва- лидизации, сопоставимой с той, которую отмечают у больных, пере- несших большой депрессивный эпизод (57,2%). Длительные катам- нестические исследования показали, что у 80% больных с рано на- чавшейся дистимией в течение жизни возникал хотя бы один большой депрессивный эпизод, как бы наслаивающийся на дисти- мию. Подобные случаи, когда к первичной дистимии в дальнейшем присоединяется большой депрессивный эпизод, принято обозначать термином «двойная депрессия». При сочетании дистимии и боль- шого депрессивного эпизода (двойная депрессия) степень со- циальной инвалидизации еще больше — 63,6%. Серьезным осложнением депрессий являются суицидальные по- пытки. По статистике, примерно 50% депрессивных пациентов со- вершали в жизни хотя бы одну такую попытку. С увеличением числа рецидивов или переходом депрессивного расстройства в хроничес- кую форму повышается и риск совершения больным суицидальных попыток. Среди других предрасполагающих факторов суицидальные тенденции в анамнезе, злоупотребление алкоголем и наркотичес- кими веществами, одиночество. Прогноз депрессивных состояний при условии оказания своевре- менной квалифицированной медицинской помощи в целом благо- приятный. Адекватная терапия позволяет свести к минимуму тяже- лые проявления болезни, предупредить рецидивы, и соответственно уменьшить смертность пациентов и число исходов болезни в инва- лидность. |