Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
| 12.8.1 Фармакотерапия депрессий —
основные принципы и методы В каждом конкретном случае выбор антидепрессанта осуществляют с учетом психопатологической структуры и тяжести депрессии. При депрессиях, протекающих с выраженным тревожным ради- калом, ажитацией предпочтительны препараты седативного дей- ствия — амитриптилин, доксепин, тразодон, флувоксамин, миансе- рин, герфонал. Депрессии с идеаторной и моторной заторможенностью, апатией, вялостью, явлениями отчуждения требуют назначения антидепрес- сантов со стимулирующим эффектом, таких как инказан, бефол, имипрамин, маклобемид, флуоксетин. Антидепрессанты сбалансированного действия сочетают в себе седативный и психоактивирующий эффекты. К таким препаратам относятся кломипрамин, сертралин, доксепин, пирлиндол, тианеп- тин. Их применял в лечении атипичных депрессий, сочетающих в 159 клинической картине гипотимию с соматовегетативной, тревожной, обсессивно-фобической, ипохондрической симптоматикой. Тяжелые витальные депрессии с яркими проявлениями класси- ческого депрессивного синдрома служат показанием к назначению ТЦА, обладающих мощной психотропной активностью, — амитрип- тилина, имипрамина, кломипрамина. Неглубокие депрессии цикло- тимического уровня хорошо отвечают на лечение препаратами из группы СИОЗС. В лечении дистимии используют антидепрессанты различных групп. Однако, принимая во внимание длительный ха- рактер заболевания (годы), предпочтительнее назначать совре- менные препараты из группы СИОЗС, СИОЗСН (флуоксетин, сер- тралин, дулоксетин), которые обладают хорошей переносимостью и низким уровнем побочных эффектов. Следует отметить, что монотерапия антидепрессантами не всегда оказывается эффективной. В ряде случаев, например при атипичных депрессиях с невротическими симптомокомплексами, необходима комбинированная терапия антидепрессантами с нейролептиками. Чаще всего используются «малые» нейролептики с мягким анти- депрессивным действием (тиоридазин, сульпирид, алимемазин); корригирующие поведение (перициазин), седативные (хлорпроти- ксен). При депрессиях психотического уровня целесообразно соче- тание антидепрессантов с нейролептиками как классическими (трифлуперазин, перфеназин, галоперидол), так и атипичными (оланзапин, арипипразол, зипразидон, рисперидон). Обычно дозы антипсихотических препаратов гораздо ниже, чем те, что применяют при лечении шизофрении. Некоторые нейролептики, например ти- оридазин или галоперидол, в сочетании с ТЦА могут вызвать сердеч- ную аритмию, что особенно опасно для пожилых пациентов. При интенсивной тревоге в картине депрессии показана сочетан- ная терапия антидепрессантами седативного действия с транквили- заторами бензодиазепинового ряда. Такая комбинация обеспечивает большую эффективность, чем применение только антидепрессантов, соотношение: 63 против 38%. Лечение витальных эндогенных депрессий, психотических де- прессий всегда осуществляют в психиатрическом стационаре. Тера- пию депрессивных состояний непсихотического уровня лучше про- водить в амбулаторных условиях, чтобы избежать явлений госпита- лизма и ограничения социальной активности. При этом следует учитывать спектр побочных действий и токсичность антидепрес- санта. Случайная или преднамеренная передозировка (с целью суи- цида) высокотоксичных ИМАО или ТЦА может привести к леталь- ному исходу. В этом отношении более безопасны СИОЗС и СИОЗН. Побочные действия антидепрессантов являются одной из веду- щих причин прекращения терапии и низкого уровня оказания ме- 160 дицинской помощи больным с депрессией. В случае преждевремен- ного прекращения лечения симптоматика возобновляется и форми- руются протаргированные и резистентные к лечению депрессивные состояния. Курс лечения острого периода депрессии, т.е. периода от инициации лечения до ремиссии, составляет от 6 до 8–10 нед. За это время должна произойти редукция не менее 50% депрессивной симптоматики. Если при этом социальная активность восстанавливается до доболезненного уровня, можно констатировать становление ремиссии. Низкая редукция депрессивных симптомов (20—25%) в течение 8 нед лечения адекватными дозами свидетельствует о резистентности больных к терапии. В этих случаях необходимо оптимизировать ле- чение: увеличить дозы, назначить комбинации антидепрессантов с различным механизмом действия, привлечь другие методы лече- ния — активную психотерапию, депривацию сна. При отсутствии эффекта применяют ЭСТ. Сразу после установления симптоматической ремиссии начина- ется континуальная фаза лечения, направленная на стабилизацию и закрепление ремиссии. Антидепрессивная терапия на этом этапе продолжается не менее 6 мес, а доза препаратов составляет две трети или половину от применяемой при лечении в остром периоде бо- лезни. Некоторые исследователи рекомендуют продлить лечение до 9–11 мес, если терапия острой фазы депрессии затянулась или в анамнезе у больного были пролонгированные депрессивные эпи- зоды. Отсутствие возврата симптомов депрессии в этот период сви- детельствует о выздоравлении пациента после перенесенного эпи- зода. Вместе с тем это не означает, что лечение больного депрессией окончено. Следующий этап антидепрессивной терапии — профилак- тический, цель которого предупредить повторные депрессивные приступы. Более подробно о методах профилактической терапии будет изложено в соответсвующем разделе. Принципы лечения большого депрессивного расстройства, пред- ставленные выше, соблюдаются и в случаях «двойных депрессий» (дистимия + эпизод большой депрессии). Лечение самой дистимии, учитывая хронический характер расстройства, следует проводить длительным непрерывным курсом, в течение 2—3 лет. жүктеу/скачать 4,42 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|