Жалобыпри поступлении (подробно)
Развитие заболевания (подробно)
Общий анамнез (очень кратко по всем системам)
Анамнез жизни кратко с указанием перенесенных заболеваний, аллергоанамнеза. Обязательно указывать при сборе анамнеза на перенесенные инфекционные заболевания (б-нь Боткина, туберкулез, венерические заболевания), а также сахарный диабет.
Объективное исследование.При описании сердечно-сосудистой и дыхательной систем, атакже печени границы органов можно не указывать. Подробно описать локальный статус в день поступления.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.Данные УЗИ, КТГ, RRS, рентгеновские снимки, заключения специалистов описывать полностью. Записываются анализы, подтверждающие диагноз.
Обоснование клинического диагнозаи сам развернутый клинический диагноз. Сопутствующий DS.
Дифференциальный DS: только перечислить заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику данного заболевания.
