Пропедевтика

Система органов дыхания • 231
Л ечение пневмоний особенно эфф ективно, когда известен этио­
логический фактор. Определение возбудителя — важный момент 
в обследовании больного, поскольку результат определяет рацио­
нальный выбор антимикробных средств.
У больных с крупозной пневм онией, вызываемой чаше всего 
пневмококком, как и у больных с бронхопневмонией, до получе­
ния результатов микробиологического исследования оправданно 
применение антибиотиков пенициллинового рада.
При атипичных пневмониях, вызванных легионеллой, м ико­
плазмой, хламидией, эф ф ективны макролиды, например азитро- 
мицин.
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
Абсцесс 
лёгкого — 
разви­
вающийся 
вследствие 
нагное­
ния ограниченны й очаг некро­
за (расплавления) лёгочной ткани; 
морфологически абсцесс представ­
ляет собой полость в лёгком, за­
полненную гноем и отграниченную 
от окружающих тканей грануляци­
онной тканью и слоем фиброзных 
волокон (рис. 5-15).
Этиология и патогенез
По происхождению абсцессы лёг­
ких подразделяют на следующие.
» Постпневмонические, в том чис­
ле при инф аркте лёгкого.
» Бронхогенные — 
аспирацион- 
ные (с развитием абспедирую- 
щей пневмонии).
• Гематогенные.
• Травматические.
• Прочие, связанны е, например, с 
контактным распространением 
нагноения с соседних органов 
и
тканей.
Рис. 5-15. Абсцесс лёгкого. По­
лость абсцесса заполнена гно­
ем, имеет дренирующий бронх, 
но опорожнение абсцесса ещё 
не произошло.

232 • Глава 5
Чаше всего абсиедирование возникает при острых пневмониях, 
вызванных стаф илококком, клебсиеллой, стрептококком, реже — 
при поражениях микоплазмами и грибами. Нередко формирова­
нию абсцесса способствует обтурация (закупорка) бронха инород­
ным телом, рвотными массами при их аспирации или опухолью. 
Очаг нагноения в лёгочной паренхиме может развиться также при 
гематогенном (гнойные эмболы) метастазировании из очагов и н ­
фекции (остеомиелит, воспалительные заболевания органов мало­
го таза, тромбофлебиты, инф екционны й эндокардит), а также при 
контактном распространении инф екции при эмпиеме плевры или 
поддиафрагмальном абсцессе.
Высокую склонность к абсцедированию наблюдают при зна­
чительном ослаблении защ итных реакций организма, т.е. у пож и­
лых, больных, страдающих алкоголизмом, на фоне лечения ци­
тостатикам и, а также в посленаркозном периоде и у больных со 
С П И Д ом .
Клинические проявления
Поскольку клиническая картина при абсцессе лёгкого зависит 
от состояния бронха, связанного с гнойным очагом (так называе­
мого дренирующего бронха), выделяют два периода заболевания — 
до вскрытия абсцесса и после него.
• При отсутствии дренажа (оттока гноя из полости абсцесса) со­
стояние пациента особенно тяжёлое: отчётливо выражены при­
знаки гнойной интоксикации — высокая гектическая лихорадка 
с профузными потами, в крови — лейкоцитоз с нейтрофиль- 
ным сдвигом влево. Иногда больные жалуются на боль в груд- 
ной клетке.
• После прорыва абсцесса в дренирующий бронх состояние боль­
ных значительно улучшается, нормализуется температура тела. 
Кашель уменьшается и приобретает продуктивный характер: 
появляется зловонная, часто с прожилками крови мокрота (не­
редко в большом количестве — мокрота может отделяться «пол­
ным ртом»).
Прорыв абсцесса в полость плевры при его субплевральном рас­
положении значительно менее благоприятен. При этом в связи с 
массивным всасыванием продуктов распада резко усиливается ин­
токсикация, возможно развитие сосудистой недостаточности.
Больш ой абсцесс, особенно располож енный субплеврально, ха­
рактеризуется признаками синдрома лёгочного уплотнения.

Система органов дыхания • 233
• Отставание соответствующей половины грудной клетки при 
дыхании.
• Притупление перкуторного звука, сменяю щ ееся тимпанитом 
после опорож нения абсцесса.
• Бронхиальное дыхание, на фоне которого выслушивают раз­
личные хрипы, преимущ ественно влажные после формирова­
ния сообщ ения полости абсцесса с дренирующим бронхом. 
Важна рентгенологическая динамика: в инфильтрате появляется
юна распада, затем — полость с горизонтальным уровнем жидкости 
в ней. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­
тарной формулы влево, увеличение СОЭ. М окрота обычно гнойная, 
нередко с прожилками крови, имеет неприятный запах.
Лечение
• Антибиотикотерапия (с учётом чувствительности микрофлоры).
• Мероприятия, направленные на усиление дренирования абс­
цесса (постуральный дренаж, дренирование абсцесса с помо­
щью бронхоскопа),
• Хирургическое лечение (при неэфф ективности антибиотикоте- 
ралии, осумковавшихся абсцессах, кровотечении, подозрении 
на опухоль).
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 
(БРОНХОЭКТАЗЫ)
Бронхоэктазы — ограниченные расширения участков бронхиаль­
ного дерева. Развитие бронхоэктатических изменений может быть 
следствием прежде всего рецидивирующего гнойно-воспалительно- 
го процесса в бронхах с переходом на перибронхиальную ткань и 
затруднением отхождения экссудата из патологически расш ирен­
ных бронхов. Бронхоэктазы могут быть проявлением самостоятель­
ной нозологической формы — бронхоэктатической болезни.
Этиология и патогенез
Необратимая деформация структурно изменённой стенки брон­
хов, называемая бронхоэктазами, может быть связана с генети­
ческими особенностями развития дыхательного дерева: неподвиж­
ность ресничек эпителия (часто с другими признаками синдрома 
Картагенера), изм енения свойств секрета бронхиальных желёз (на­

234 • Глава 5
пример, недостаток а,-антитрипсина), врождённые анатомичес­
кие дефекты бронхиального дерева. Большое значение в разви­
тии бронхоэктазов имеет бронхиальная обструкция, возникаю щая 
при попадании в бронхиальное дерево инородных тел, увеличении 
бронхопульмональных лимфатических узлов, а также при ХОБЛ, 
прежде всего при хроническом бронхите. Вдыхание токсичных ве­
ществ (химические агенты раздражающего действия), повторные 
аспирапионны е пневмонии (например, при алкоголизме) также 
приводят к деструктивному поражению стенки бронхов,
Условия, создаю щиеся в изменённых бронхах, весьма благопри­
ятны для роста бактериальной (золотистый стафилококк, палочка 
П ф айфф ера), вирусной и грибковой микрофлоры. Присоединение 
бронхолёгочных инф екций в конечном итоге и даёт картину брон- 
хоэктатической болезни.
По форме различают: варикозны е, веретенообразные, цилинд­
рические, мешотчатые бронхоэктазы.
Заболевание особенно тяжело протекает при мешотчатых брон- 
хоэктазах, легче — при цилиндрических и варикозных, поскольку в 
первом случае дренирование гноя затруднено в большей степени, к 
тому же мешотчатые бронхоэктазы чаще формируются в заднениж­
них базальных отделах лёгких и средней доле правого лёгкого.
При длительном течении болезни возникаю т типичные для этой 
болезни ослож нения — лёгочное сердце, дыхательная недостаточ­
ность, амилоидоз с поражением почек, рак бронхов.
Клинические проявления
К линическая картина характеризуется сменой периодов обост­
рения с активизацией бронхолёгочной инфекции и периодов кли­
нической ремиссии, когда все проявления болезни затихают.
Ж алобы
Обострение заболевания проявляется лихорадкой, ухудшени­
ем самочувствия; кроме того, возникает наиболее типичный при­
знак — усиление кашля с резким увеличением количества отделя­
емой слизи сто-гной ной или гнойной мокроты, иногда с примесью 
крови (особенно при частых обострениях). Сила кашля и отхож - 
дение мокроты зависят от положения больного. «Утренний туалет 
бронхов» (усиление каш ля утром после перехода из горизонталь­
ного положения тела в вертикальное — так называемый посту­
ральный дренаж) и отделение мокроты «полным ртом* при про-

Система органов дыхания • 235
бужлении больного — характерные признаки бронхоэктатической 
болезни.
Тем не менее иногда единственным симптомом заболевания 
может быть кровохарканье (так называемые сухие бронхозктаіьі). 
Опасность возникновения лёгочных кровотечений особенно вы со­
ка при верхнедолевой локализации бронхоэктазов.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: