Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
§ не рекомендуется отдых в положении лежа после приема пищи
жүктеу/скачать 85,5 Kb.
|
терапия 1
§ не рекомендуется отдых в положении лежа после приема пищи; § при наличии ожирения необходимо снизить массу тела; § нежелательно ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п. § больным предлагается ограничить или отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа в наклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антацидов; § рекомендуется отказ от курения. Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимулировать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пищевода, а также уменьшать тонус НПС, облегчая тем самым возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. К числу таких продуктов относятся шоколад, острые приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также ряд фруктов и овощей - грейпфруты, апельсины, ананасы, томаты, огурцы и др. Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения. У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перистальтику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ должен быть сведен к минимуму. Индивидуально решается вопрос о продолжении необходимой терапии лекарственными препаратами, облегчающими условия возникновения рефлюкса и его негативные последствия. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, М-холинолитики, седативные и транквилизирующие препараты, стимуляторы a-адренорецепторов, b-адреноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, прогестины, нитраты пролонгированного действия, а также нестероидные противовоспалительные средства. Тактика ведения таких пациентов определяется прогностической значимостью основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента. Лекарственное лечение ГЭРБ основано на применении трех основных групп препаратов. 1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими препаратами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода. Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную субстанцию (рафт) в просвете желудка, располагающуюся на поверхности желудочного содержимого и отграничивающую среды газ-жидкость. 2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют. В последнее время наиболее часто назначаются ингибиторы Н+-К+-АТФазы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, нексиум), которые обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой секреции желудка. При 4-5 недельных курсах лечения заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90-96% пациентов. Наиболее широко применяемым является омепразол (омез, лосек, гастрозол, ультоп), он назначается по 20-40 мг 1-2 раза в сутки. Высокая эффективность ингибиторов протонной помпы определяет их применение у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом. Широкое применение находят и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. При их назначении после 8-недельного лечения у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Ранитидин (ранисан, гистак, зантак) назначается по 150 мг дважды в день, фамотидин (фамосан, квамател, гастросидин, ульфамид) - по 20 мг в два приема. Следует подчеркнуть, что широко назначаемые при кислотозависимых заболеваниях желудка антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин и др.) не показаны при лечении ГЭРБ из-за их способности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления желудочно-пищеводного рефлюкса. 3. Прокинетики - единственные лекарственные препараты, оказывающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходимостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного механизма кардии, лежащих в основе гастроэзофагеального рефлюкса. В то же время эти препараты используются только в комплексе с антисекреторными средствами и в основном на ранних этапах ГЭРБ. Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан), блокирующий Д2-дофаминовые рецепторы. Метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам препарата относятся его нежелательные центральные эффекты в виде головной боли, бессонницы, слабости, появления экстрапирамидных расстройств. В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который также является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на прием за 20-30 мин до приема пищи. При наличии упорно протекающего эзофагита необходима коррекция патобиоценоза слизистой оболочки пищевода с назначением антибактериальных, противогрибковых препаратов и комплексом пре-, про- и синбиотиков. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), хороший эффект достигается при приеме урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан); целесообразна их комбинация с прокинетиками и гастропротекторами (мизопростол (Сайтотек), Де-нол, Вентер). Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложненные формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), а также формирование пищевода Барретта является показанием к хирургическому лечению. Особенно часто вопрос о показаниях к оперативному лечению встает в случаях сочетанного течения тяжелой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оперативное лечение предполагает метод фундопликации по Ниссену. Весьма перспективным направлением в хирургии пищевода в связи с данными показаниями является разработка методов лапароскопической фундопликации. Прогноз Прогноз ГЭРБ обычно протекает благоприятно и не сопровождается серьезными осложнениями. Хроническое воспаление может привести к метаплазии эпителия с развитием пищевода Барретта, который ассоциирован с повышенной степенью риска развития аденокарциномы пищевода. Хронически протекающий тяжелый эрозивный и язвенный эзофагит может вызывать развитие стриктур пищевода. Эзофагит является причиной 7% всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта и приводит к развитию анемии. ГЭРБ может быть причиной аспираций и повторных инфекций дыхательных путей, особенно у детей и пожилых. Помимо того, звестно, что в развитии бронхиальной гиперчувствительности (БГЧ) и бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов с БА участвуют холинергический, адренергический, простагландиновый и пептидергический механизмы. Существуют также ноцицепторы, иннервирующие как пищевод, так и дыхательные пути и реагирующие на различные раздражители, в том числе и на рефлюксат. Синергические взаимодействия между ноцицепторами пищевода и дыхательных путей могут провоцировать РБА.Доказано, что БГР развивается у пациентов с ГЭРБ и без сопутствующих заболеваний легких. Исследование 121 пациента с ГЭРБ, не обращавшихся ранее к врачам по поводу легочных заболеваний, выявило нарушения функционального состояния холинергических рецепторов бронхов у 92,6%, простагландиновых рецепторов - у 85,1% и адренергических - у 47,1% больных. жүктеу/скачать 85,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|