Гкп на пхв «Городской центр психического здоровья» акиматаг. Нур-Султан
жүктеу/скачать 0,91 Mb.
|
СОП терапевт 2021 год
- Бұл бет үшін навигация:
- ГКП на ПХВ «Городской центр психического здоровья» акиматаг.Нур-Султан
- Стандартная операционная процедура «Стандарт работы врача терапевта»
- ГКП на ПХВ «Городской центр психического здоровья» акимата г. Нур-Султан Наименование структурного подразделения
- Клинические отделения Название документа
- Директор _________ Комарова О.Н. ГКП на ПХВ «Городской центр психического здоровья» акиматаг.Нур-Султан
- Дата введения в действие: Копия №__ _____/__________/
- 3 Термины, определения и сокращения 3.1 Термины Клиническое интервью
- 3.2 Сокращения и обозначения
- Стандартные операционные процедуры ведения пациентов Провести клиническое интервью.
- Основные этические положения клинического интервьюирования.
- Пациенты находящиеся в тяжелом состоянии.
- 5.1 Стандартная операционная процедура «Оценка общего состояния».
- места для измерения температуры
г.Нур-Султан 2021 г.
1 Общие положения Настоящая стандартная операционная процедура СОП-61 устанавливает требования к работе врач терапевта государственного коммунального предприятия на праве хозяйственного ведения «Городской центр психического здоровья» акиматаг.Нур-Султан (далее – ГЦПЗ) с целью оказания качественной безопасной специализированной медицинской помощи пациентам. 2 Область применения Настоящая стандартная операционная процедура применяется врачом-терапевтом ГЦПЗ и входит в комплект документации. 3 Термины, определения и сокращения 3.1 Термины Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта диагноста и пациента. Пациент – физическое лицо, являющееся (являвшееся) потребителем медицинских услуг независимо от наличия или отсутствия у него заболевания или состояния, требующего оказания медицинской помощи. Терапевт -врач, имеющий высшее медицинское образование и прошедший специальную подготовку по терапии. Владеет методами диагностики, лечения и профилактики болезней внутренних органов. 3.2 Сокращения и обозначения
4 Ответственность 4.1 Ответственность за утверждение данного стандарта несет Директор ГЦПЗ. 4.2 Ответственность за внедрение и управление процессами, указанными в данном стандарте несет заместитель директора по психиатрической службе. Стандартные операционные процедуры ведения пациентов Провести клиническое интервью. Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. К основным принципам клинического интервьюирования можно отнести: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации. Основные этические положения клинического интервьюирования. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами Осознайте пределы своей компетентности. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные различия. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между диагностом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюирование, постановка диагноза и психотерапевтический эффект. Пациенты находящиеся в тяжелом состоянии. В первую очередь осматриваются пациенты находящиеся в тяжелом состоянии. Осмотр тяжело больных пациентов осуществляется совместно с лечащим врачом, заведующем отделением, курирующим заместителем директора, профильными специалистами. При необходимости назначается консилиум, решение вопроса о дальнейшей тактики лечения пациента, решение вопроса о целесообразности перевода в другое ЛПУ, специализированное, профильное отделение до стабилизации общего состояния. Необходимо в динамике оценивать общее состояние, повторно осматривать в течение дня, контроль гемодинамики, контроль лабораторных и инструментальных методов исследования. 5.1 Стандартная операционная процедура «Оценка общего состояния». I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. 1 Идентификация пациента (Фамилия, имя, отчество, дата рождения). 1.2 Обращаясь к пациенту , следует называть его по имени и отчеству. 1.3 Возраст. 1.4 Национальность. 1.5 Профессия (если больной - пенсионер, то после слов «на пенсии» указать бывшую профессию). 1.6 Дата поступления в больницу. 1.7 Место жительства. 1.8 Способ госпитализации («самообращение», плановая госпитализация по направлению поликлиники, экстренная госпитализация врачом «скорой помощи»). II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 2.1 Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные, невротические. 2.2 Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические. 2.3 Примером облигатных жалоб может служить характерная боль при стенокардии. После приступа стенокардии у пациента, как правило, развивается слабость. 2.4 Слабость- это факультативная жалоба, которая не требует тщательной детализации в данном случае. С другой стороны, слабость может носить облигатный характер, как, например, слабость при анемии. Невротические – это весьма неопределенные, часто не соответствующие состоянию пациента, наблюдающиеся, например, у истериков, неврастеников, психопатических субъектов. 2.5 Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр., имевшие место на момент госпитализации. III Облигатные жалобы требуют детализации: а) время появления; б) быстрота появления (развития); в) постоянство или периодичность; г) сила (выраженность); д) характер (качественные свойства); е) условия возникновения. ж) условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения Часто бывает, что врач принимает пациента «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни. IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения). Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации. Внести записи опроса в электронную медицинскую карту пациента. V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ 1. Детство и юность. Возраст родителей при рождении пациента. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окончил. Особенности физического развития в юношеском возрасте. 2. Трудовой период. Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах. Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профессия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вредное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию. Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах. 3. Бытовой анамнез. Условия жизни. Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и (или) соседями по квартире. Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи. Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом. 4. Вредные привычки. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, токсикомания (со скольких лет, регулярность, количество). Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться); количество употребляемых табачных изделий, длительность курения, курение натощак; конкретизировать наркотик, «стаж», дозу, развитие абстинентного синдрома. 5. Половое развитие и половая жизнь. У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях), выкидыши. У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни. 6. Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты). Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи. 7. Аллергологический анамнез. Указать возможную причину аллергической реакции, ее симптомы, давность, опыт купирования. Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости. VI. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании. VII. Приступать к объективному исследованию. 1. Общий осмотр. Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального пациента, почечного пациента, пациента базедовой болезнью и т. п.). Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем заключается неправильность). Осанка. Конституциональный тип А) нормостенический б) гиперстенический в)астенический Рост.
Кожа и видимые слизистые оболочки. Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация. Объективно. Окраска (бледная, бледно-розовая, различные оттенки, национальные и расовые особенности, цианоз, желтуха и т. п.), при ее неравномерности- преимущественная локализация. Влажность (нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выраженность и локализация облысения, седины. Ногти: форма (нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол), наличие трофических нарушений (тусклые, ломкие, крошащиеся). Подкожно-жировая клетчатка. Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность. Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность. Молочные железы. Осмотр кожи, ареолы, соска (выпуклость, втянутость). Консистенция железы (правильное дольчатое строение, узловые изменения (подвижность узлов, их размер, болезненность), связь возможных изменений с пубертатными , климактерическими изменениями, менструальным циклом. жүктеу/скачать 0,91 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||