Гкп на пхв «Городской центр психического здоровья» акиматаг. Нур-Султан
Измерение окружности грудной клетки
жүктеу/скачать 0,91 Mb.
|
СОП терапевт 2021 год
| Измерение окружности грудной клетки
Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки может наблюдаться при выпотном плеврите, пневмотораксе, ателектазе, пневмониях и других 3. Сердечно-сосудистая система. Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устранения. Перебои в деятельности сердца. Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волнение). Удушье: условия возникновения, способы устранения. Кашель, кровохарканье. Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки. Объективно. Осмотр сердечной области: Осмотр области сердца • Сердечный горб • Верхушечный толчок • Эпигастральная пульсация (при гипертрофии правого желудочка) • Пульсация во 2 -м м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты) • Пульсация во 2 -м м/р слева при расширении легочного ствола (митральный стеноз) • Пульсация в 3 -4 м/р слева от грудины (аневризма сердца) Резко выступающие и извитые височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.
(а)вобласти ногтевого ложа (б) на нижней губе В вертикальном положении пациента на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей, а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой вены. При затруднении оттока через воротную вену развивается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен. На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс. У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении пациента. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. Набухшие вены шеи Верхушечный толчок Локализуется в 5 -м м/р на 1 -1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии • Образован левым желудочком Смещение верхушечного толчка • Смещение влево в положении на левом боку (на 3 -4 см) - при увеличении ЛЖ (до передней подмышечной линии) - при расширении ПЖ - при наличии выпота или воздуха в правой плевральной полости - при наличии плевроперикардиальных спаек слева Характеристика верхушечного толчка • Ширина (площадь грудной клетки, которая поднимается под ударом верхушки сердца нормальный (2 см) разлитой ( при дилатации ЛЖ, тонкой грудной стенке, смещении сердца кпереди опухолью средостения ограниченный (ожирение, эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы) Характеристика верхушечного толчка • Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца высокий (ФН, ГЛЖ, лихорадка, волнение, тиреотоксикоз) низкий • Сила – давление, которое оказывает верхушка сердца на пальцы усиленный (ГЛЖ) • Резистентность – дает представление о плотности сердечной мышцы. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок усиленный, высокий, резистентный Сердечный толчок • Пальпируется только при увеличении правого желудочка • Определяется по левому краю грудины у мечевидного отростка «Кошачье мурлыканье» • Диастолическое (не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях) – определяется на верхушке сердца при митральном стенозе «Кошачье мурлыканье» • Систолическое (совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях) – определяется во 2 м м/р справа от грудины при аортальном стенозе Цели перкуссии сердца: Определение величины сердца, его конфигурации, положения, размеров сосудистого пучка Принцип перкуссии основан на разности сред легочная ткань и сердце. Над участком сердца, прилежащим к грудной клетке, не прикрытом легкими, при перкуссии слышен абсолютно тупой звук (т. н. абсолютная тупость сердца) При перкуссии грудной клетки над участками, соответствующими истинным размерам сердца и прикрытыми легкими будет притупленный перкуторный звук (т. н. относительная тупость сердца) Правила перкуссии • Положение пациента должно быть удобным: для тяжелобольных лежа, в других случаях стоя с опущенными вдоль туловища руками • Положение врача должно быть удобным для обследования пациента; как правило используют пальцевую перкуссию • Палец плессиметр плотно прижат к грудной клетке, расположен параллельно ожидаемой границе. Идут от легких к сердцу, границу отмечают по отношению к ясному перкуторному звуку • При определении границ относительной тупости сердца применяют тихую перкуссию, при определении границ абсолютной тупости – тишайшую • Перкуссию проводят в строгом порядке: правая, левая, верхняя границы ОТС, конфигурация сердца, границы АТС, размеры сосудистого пучка • Правую границу относительной тупости сердца, образованную правым предсердием (ПП), находят, перкутируя на одно ребро выше найденной нижней границы легкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец плессиметр строго по межреберью. В норме правая граница относительной тупости сердца в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него. • Левую границу относительной тупости сердца, образованную левым желудочком (ЛЖ), определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, двигаясь от передней подмышечной линии по направлению к сердцу. Левая граница находится на 1 2 см кнутри от левой срединно ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. • Верхнюю границу относительной тупости сердца, образованную ушком левого предсердия и стволом легочной артерии, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (но не по левой парастернальной линии!). Верхняя граница в норме располагается на уровне III ребра. • Определение конфигурации сердца. Для определения конфигурации сердца дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в II , III, IV межреберьях, а слева — в II , IV, V, межреберьях Нормальная конфигурация сердца – это тупой угол между сосудистым пучком и левым желудочком (3) 1 — контуры относительной тупости; 2 — абсолютная тупость; 3 — талия сердца. Митральная конфигурация сердца Для митральной конфигурации характерно сглаживание талии сердца вследствие дилатации левого предсердия (при митральных пороках сердца) Аортальная конфигурация сердца При аортальной конфигурации сердца наблюдается подчеркнутая талия сердца за счет дилатации левого желудочка (при аортальных пороках сердца) Определение границ абсолютной тупости сердца • При определении границ абсолютной тупости сердца, дающей абсолютно тупой перкуторный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца плессиметра, обращенному к более громкому притуплённому перкуторному звуку. Запомните: • Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины. • Левая на 1 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, • Верхняя на уровне IV ребра. • АТС образована правым желудочком Определение границ сосудистого пучка • • Определение границ сосудистого пучка. 1 - срединно-ключичная линия. Сосудистый пучок, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его шири на не превышает 5 6 см. Измерение поперечника сердца • Измерение поперечника сердца. Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии • В норме они составляют соответственно 3— 4 см и 8— 9 см, а поперечник сердца 11 13 см. . Определение поперечника сердца: 1 - правая граница сердца; 2 - левая граница сердца; 3 - передняя срединная линия. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца Изменения границ сердца Причины Заболевания и синдромы Смещение правой границы относительно й тупости сердца Дилатация правого желудочка 1. 2. Дилатация правого желудочка и правого предсердия. Недостаточность трехстворчатого клапана Дилатация правого предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание) Смещение средостения вправо 1. 2. 3. «Висячее» ( «капельное» ) сердце Астенический тип телосложения Смещение средостения влево 1. Вправо Влево 2. Митральный стеноз; Легочное сердце. Левосторонний гидроторакс; Левосторонний пневмоторакс; Правосторонний обтурационный ателектаз; Левосторонний обтурационный ателектаз; Правосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется) Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение) Смещение левой границы относительной тупости сердца Влево Дилатация левого желудочка 1. 2. 3. 4. 5. 6. Аортальная недостаточность; Митральная недостаточность Аортальный стеноз (стадия декомпенсации); Артериальные гипертензии; Острое повреждение миокарда; Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация) Смещение средостения влево «Лежачее» сердце Вправо 1. 2. 3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение) Смещение средостения вправо 1. 2. Правосторонний гидроторакс; Правосторонний пневмоторакс; Левосторонний обтурационный ателектаз; Правосторонний обтурационный ателектаз; Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется) Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение) Конфигурация сердца Расширение сосудистого пучка Дилатация левого предсердия 1. 2. Митральный стеноз; Митральная недостаточность; Митральная Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца 1. 2. Митрачьный стеноз; Митральная недостаточность; Аортальная Смещение верхней границы относительной тупости сердца Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца 1. 2. Аортальная недостаточность; Аортальный стеноз (в стадии декомпенсации); Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты 1. 2. Артериальные гипертензии; Атеросклероз аорты; Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии Расширение нисходящей части аорты 1. 2. Артериальные гипертензии; Атеросклероз аорты; Расширение, удлинение и разворот дуги аорты 1. 2. Артериальные гипертензии; Атеросклероз аорты; Вверх Вправо и влево Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(окончание) Уменьшение абсолютной тупости сердца Дилатация правого желудочка 1. 2. 3. Митральный стеноз; Легочное сердце; Недостаточность трехстворчатого клапана; Экстракардиальные причины Расширение абсолютной тупости сердца 1. 2. 3. Высокое стояние диафрагмы; Сморщивание легочных краев; Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке; Экстракардиальные причины 1. 2. Эмфизема легких; Левосторонний или правосторонний пневмоторакс; Низкое стояние диафрагмы ( «висячее» сердце у пациентов астенического телосложения) 3. сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и относительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и относительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдохе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания». Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относительной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, общий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах. Аускультация. Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку. Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характеристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвоения тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация. Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки. Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряжение, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медленный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки. Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и болезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс. Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое. 4. Система органов пищеварения. Субъективно. Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зависимость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; иррадиация, способы устранения боли. Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Переливание. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное). Объективно. Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиака, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостности, трещины на углах, язвы, влажность. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нарушение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлияния. Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного аппарата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет. Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пигментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления). Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полированный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обложен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отечность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины: величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные). Осмотр живота: конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхательных движениях, окружность в сантиметрах. Перкуссия живота: болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка. Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга. Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относительно пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки). Аускультация: Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка). Печень. Границы абсолютной тупости (по Образцову-Стражеско): верхняя—по передней аксилярной, среднеключичной, парастернальной, срединной линиям, нижняя— по указанным линиям и по левой реберной дуге. Размеры поперечной тупости в сантиметрах (по Курлову) .( норма – 9-8-7). Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закругленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характеристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его области, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина. Селезенка. Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация :(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствительность. 5. Мочеполовая система. Субъективно. Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообразные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление острой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегчения или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атропин, анальгетики, изменение положения тела). Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделения (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количество мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мясных помоев», примеси крови и т. п.). Объективно. Осмотр области поясницы (выбухание) и мочевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки. Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опухоль матки). 6. Нервная система и органы чувств. Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Контактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слуха, обоняния. Окончив исследование, подвести общий итог. Лабораторные и инструментальные методы исследования. VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. жүктеу/скачать 0,91 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|