Пневмонии при нарушениях иммунитета

генологическим данным рассасывается в течение 1 мес; при рассасывании инфильтрата в большие сро­ки выносится суждение о затяжной пневмонии.
Функциональная характеристика аппарата внешнего дыхания: дыхательная недостаточность; тип; степень по данным клиники, пикфлоуметрии.
Примерная формулировка диагноза

• 
  Первичная пневмококковая правосторонняя
  нижнедолевая остротекущая пневмония средней тя­
  жести, дыхательная недостаточность второй степе­
  ни, рестриктивный тип.
  
• 
  Вторичная госпитальная анаэробная левосто­
  ронняя (S_{2 5 6}) остротекущая пневмония, тяжелое те­
  чение. Дыхательная недостаточность второй степе­
  ни, рестриктивный тип. Осложнения. Инфекционно-
  токсический шок (дата, час). Некардиогенный отек
  легких (дата, час).
  
• 
  Первичная вирусно-бактериальная парагрип-
  позная со стрептококковой суперинфекцией пневмо­
  ния слева (S_{g 10}), легкая, остротекущая; дыхательная
  недостаточность первой степени, рестриктивный
  тип.
  
• 
  В диагностической формулировке должен
  также фигурировать психологический статус (тип
  личности и ее отношение к болезни), перед назначе­
  нием лечения учитывается материальное положение
  пациента - коэффициент «стоимость/эффективность
  лечения».
  

Дифференциальная диагностика
• Пневмония и рак легкого. Коварство рака лег­
кого состоит в том, что параканкрозный пневмонит
поддается антибактериальной терапии - у пациентов
быстро нормализуется температура, исчезают сла­
бость, потливость. При отсутствии тщательного рен­
тгеновского контроля это убеждает врача в правиль­
ности диагноза «острая пневмония», а это в свою оче­
редь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и
определяет судьбу больного. Особенно подозритель­
ны на рак легкого «острые рецидивирующие пнев­
монии» у пожилых мужчин. И.П. Замотаев описал
«тревожные» симптомы, заставляющие врача думать
о раке легкого и исключать его всеми доступными
методами:

• 
  сухой кашель до повышения температуры
  тела;
  
• 
  кровохарканье при «немотивированной» боли
  в груди;
  
• 
  несоответствие выраженности одышки объе­
  му легочной инфильтрации;
  
• 
  наличие на боковой рентгенограмме выражен­
  ной тени, накладывающейся на корень легкого.
  

Причины трактовки туберкулеза легких как пневмонии могут быть сведены к следующим: ост­рое начало заболевания с появления боли в грудной клетке, одышки, кашля; локализация процесса в ниж­ней доле; неубедительные рентгеновские данные
либо невысокая квалификация рентгенолога, не вла­деющего дифференциацией туберкулезных и нету­беркулезных изменений легочной ткани. Инфильт­рат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рент­генологически туберкулезный инфильтрат характе­ризуется округлой формой, четкими контурами, тень интенсивная, видны очаги обсеменения в виде све­жих «мягких» теней. Общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены. Как прави­ло, определяется «дорожка» к корню легкого. Расса­сывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес. Возможно формирование полости распада. Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле. Форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, об­щий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеме­нения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасыва­ние пневмонического инфильтрата, как правило, про­исходит в течение 1-4 нед. Основные критерии диф­ференциации пневмонии и туберкулезного инфиль­трата показаны в таблице 4.
• Пневмония и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-тромбозами нижних конечностей, в послеопераци­онном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке раз­личных локализаций, неврологических заболевани­ях (инсульты), при беременности и в раннем после­родовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - на­ряду с молниеносной формой, приводящей к смерти в течение минут, известны острые и подострые фор­мы. Поводом для дифференциальной диагностики с пневмонией обычно являются подострые формы ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей. Данные клиники не всегда служат опорой для диф­ференциальной диагностики. Боль в боку, одышка, кашель и кровохарканье, синдром воспалительного инфильтрата, плеврит выявляются при обоих забо­леваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитыва­ют общий клинический фон (флеботромбозы и др.). На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желу­дочка - S,_ct, Q_3cT, S-T_3cT, aVF, V,.₂ выше изолинии, Т_3ст, aVF отрицательный, смещение переходной зоны вле­во, изредка - Ρ , , . Рентгенологически при ТЭЛА
' ^Г pulraonale ^r
определяется стадийность - в течение нескольких часов от начала болезни хаотический рисунок в оча­ге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина ин­фаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявляться картина эк-ссудативного плеврита.

Интранозологическая дифференциальная диагностика
Важные детали, уточняющие характер пневмо­нии, могут быть получены при анализе клинических симптомов.
Мокрота:

• 
  «ржавая» - при пневмококковой пневмонии;
  
• 
  типа «смородинового желе» - при клебсиел-
  лезе;
  
• 
  типа «малинового сиропа» - при чуме;
  
• 
  трехслойная - при пневмонии у пациента с
  бронхоэктазами;
  
• 
  «шоколадная» - при амебиазе;
  
• 
  гнилостная - при анаэробной инфекции;
  
• 
  с кровью - при пневмоните у больных с уши­
  бом легкого.
  

Диарея в начале и в ходе болезни:
- легионеллез, сальмонеллез, амебиаз.
Кожные покровы:

• 
  красно-коричневые пятна, пятна Коплика -
  корь;
  
• 
  эритематозные элементы на животе - пневмо­
  ния при брюшном тифе;
  
• 
  узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма,
  бластомикоз;
  

• 
  экссудативная многоформная эритема - мико­
  плазма;
  
• 
  герпес губ, крыльев носа - пневмококковая
  пневмония.
  

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: