Общие вопросы амбулаторной интернологии Лицо

Лицо человека в обыденной жизни
Я не боюсь румяных и светлых лиц Антония и Долабелы, но боюсь худых, бледных и мрачных лиц Брута и Кассия.
Цезарь
Большие, добродушные, но выпуклые глаза - глупы.
Аристотель
Умеем ли мы, профессиональные врачи, смот­реть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Че­ловеческие формы - не что иное, как сумма прошло­го и настоящего, конкретизированная в пластичес­ки-чувственном индивидуальном наборе внешних признаков. Определенную роль в искусстве видения человека играют врожденные качества личности. Не все могут «читать» человеческое лицо, однако искус­ству осмотра в рамках профессиональной врачебной техники можно научить.
Французская школа физиономистов различает несколько основных типов лиц. Если перед Вами че­ловек с мощно выступающими вперед бровями, ши­рокими скулами, прямым или «орлиным» носом, сильно развитой нижней челюстью, коротким четы­рехугольным подбородком - это тип Марс. Люди та­кого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто высокомерны, любят командовать. Их движущая си­ла - долг. Созидательный труд предпочитают созер­цательности. Выбирают плотскую любовь, а не сен­тиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот же морфотип называется Земля. Эти люди много ра­ботают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не очень-то выбирают тех, кому отдаются... Тип Мер­курий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугооб­разные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все «схватывает на лету». Люди этого типа редко обла­дают глубокими знаниями, склонны заменять одну идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип Солнце наделен овальным лицом, русыми или каш­тановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми рес­ницами, слегка заостренным носом, хорошо очерчен­ной верхней губой, соразмерной с нижней и подбо­родком. Весь облик выражает покой, самообладание, силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо овальное, волосы густые и красивые (прическа -предмет особой гордости и заботы), брови дугооб­разные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не ин­дуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жиз­ненные успехи нередко опосредованы будуаром. Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической па­тологии («желудок, который гвозди переварит»). Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства-
ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к ишемической, гипертонической болезни со всеми их атрибутами, включающими внезапную смерть.
К «дегенеративным» А. Делестр относил следу­ющие типы. Тип Луна характеризуется круглой фор­мой черепа и лица, широким курносым носом, круг­лым выпуклым лбом, дугообразными бровями, тол­стыми губами, округлым мягким подбородком. Люди этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодея­тельные, с трудом принимают решение самостоятель­но, но могут быть неплохими исполнителями. Пред­расположены к ожирению, желчнокаменной болез­ни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн можно думать, если лицо трапециевидной формы, густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыс­кательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя. Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и ску­чают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении. Вследствие слабого развития мускулатуры плохо предрасположены к физическому труду. Отличают­ся метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-куляторной дистонией, хроническим гастритом, пан­креатитом.
Мимика человека выдает скрытые душевные по­рывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счаст­ливым влюбленным не нужны слова - достаточно взгляда. Нечестного человека обличает беглый, не­постоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает яв­ной эмоциональную реакцию. У человека мягкого, мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стис­нутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех тоже характеризует личность. Замечено, что достой­ные люди смеются редко, при смехе их лицо расцве­тает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не смейся ни слишком часто, ни слишком долго».
Можно ли по лицу выявить склонности личнос­ти, хотя бы приблизительно ориентироваться в яв­ной или скрытой патологии? Русский психиатр про­фессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его опи­санию, конституционально-депрессивные циклоиды вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика затор­можена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы. Конституционально-возбужденные всегда оживлены, мимика их естественна и выразительна. Психасте­ники отличаются тонкими чертами лица, взор их выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня освободили от необходимости действовать. У шизо­идов мимика своеобразна, она лишена естественно­сти, гармоничности: содержание речи, ее интонации неадекватны мимике и жесту.
Приведенные фактические данные важны для практикующего врача по следующим соображениям. Во-первых, знание типологии человеческого лица об­легчает выбор стиля общения с незнакомым челове­ком вообще и, в частности, с впервые обратившимся пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте

с конституцией, мимикой и поведенческим стерео­типом суживает круг вероятных соматических и пси­хопатологических недугов, которыми может страдать данный субъект, делает последующий диагностичес­кий поиск более целенаправленным.
Лицо больного с генетическими дефектами
Напомним микроаномалии и дизморфии лица, позволяющие заподозрить наследственные болезни. Череп: выступающий лоб, выступающий или плос­кий затылок; брахицефалия - увеличение попереч­ного размера головы при относительном уменьше­нии продольного размера; долихоцефалия - вытяну­тый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдо­вы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные рако­вины: асимметричные, оттопыренные, низкораспо­ложенные; форма ушной раковины уплощенная; бо­роздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Гла­за: асимметричные глазные яблоки; монголоидный разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных щелей относительно внутренних; антимонголоидный разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм -увеличение расстояния между внутренними углами глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си-нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точ­ки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя че­люсть; прогения - выступающая нижняя челюсть; высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост волос.
Напомним о некоторых генетических синдромах, при которых для постановки диагноза или обосно­ванного предположения о генетической аномалии до­статочно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: эпикант, приращение мочек ушей; периоральная эк­зема с трещинами в углах рта, ломкость волос, блед­ная, сухая кожа, преждевременное поседение; хрип­лый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти-ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, эпикант, гипертелоризм, расширенный и углублен­ный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выда­ющейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных рако­вин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональ­ный рост, деформация грудной клетки, большое рас­стояние между грудными сосками. Наследственная телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии величиной с булавочную головку, ангиомы, паути­нообразные невусы на коже лица, губах, слизистых оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру-
гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - го­лубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость, тонкие ломкие кости.
Общепрактикующий врач (участковый терапевт), направляя пациента в генетическую консультацию, может ограничиться синдромным обозначением ге­нетического дефекта. Например, при сочетанной ано­малии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-ной синдром». В компетенцию клинического гене­тика входит дифференциальная диагностика синдро­мов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др. При сочетании пороков развития черепа, лица, ниж­ней челюсти в направительном диагнозе указывает­ся «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии». Удачен термин «синдром дисцефалии» при различ­ных формах патологии объема мозгового черепа (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).
Наряду с развернутыми формами генетической патологии в практике все чаще встречаются мягкие, редуцированные варианты, когда превалирует моно­симптом, а остальные аномалии выражены не столь явно. Прицельный поиск генетических знаков в та­ких случаях важен не просто из «клинического лю­бопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочета­ются с дизморфиями внутренними: врожденными пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-щих путей.
Лицо больного с хроническим соматическим страданием
Следует придерживаться существеннейшего диагностического правила: исследовать больного полностью -с головы до пят (ad caudem ad calcem).