И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

B.X. Василенко
Многочисленны клинические ситуации, когда диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в таких случаях работает по принципу «короткого за­мыкания», от симптома к болезни.

паркинсонизм
недостаточность аортального клапана
темпоральный артериит
вторичный сифилис
дерматомиозит
с гиперпигментацией
атеросклероз

Тремор головыПокачивание головой в такт пульсу (симптом Мюссе)

Утолщенная височная артерия с локальной гиперемией кожи над ней
Гнездная плешивость на голове, бровях
Периорбитальный отек
Ксантомы, ксантелазмы, "старческая" дуга роговицы, извитые височные артерии

болезнь Вильсона-Коновалова
токсический зоб

Кольцо Кайзера-Флейшера роговицыЭкзофтальм, блеск глаз, фиксированный взгляд

сифилис мозга
системная красная волчанка
системная склеродермия
акромегалия

Анизокория"Бабочка" на носу, щеках

"Кисетный" рот
Чрезмерное развитие нижней челюсти, скуловых и надбровных дуг, большой толстый нос, толстые губы
В других случаях осмотр лица позволяет выска­заться в пользу того или иного синдромного диагно­за либо ограничить диагностический поиск патоло­гией конкретного органа. «Почечное лицо»: бледное, отечное, причем наиболее выражены отеки век; кожа «почечного» больного как бы просвечивает. «Мит­ральное» лицо: синюшный румянец щек и спинки носа, фиолетово-синий цвет губ, кончика носа, ушей. «Лицо Корвизара» - больного с тяжелой бивентри-кулярной сердечной недостаточностью: отечное, одутловатое, бледно-желтое с цианотичным оттен­ком, губы синие, пациент «ловит воздух» ртом. Ку-шингоидизм характеризуется лунообразным лосня­щимся красным лицом с выраженным гипертрихо­зом у женщин. При евнухоидизме лицо лишено рас­тительности, покрыто мелкими морщинами, напоми­нает сморщенное печеное яблоко. Гипотиреоидный облик больного: одутловатое, невыразительное лицо с узкими глазными щелями, грубыми чертами лица, сухой кожей, бедной мимикой, общим тупым выра­жением. При лихорадке совершенно разные лица у больного туберкулезом (глаза блестят, пятна румян­ца на бледных щеках), лобарной пневмонией (румя­нец на стороне поражения, крылья носа участвуют в дыхании, герпетические высыпания на губах); сып­ном тифе (гиперемированное лицо, инъекции склер), брюшном тифе (лицо бледное, склеры не инъециро­ваны). Наконец, знаменитое fasies Hippocratica при разлитом гнойном перитоните: черты лица заостре­ны, глаза запавшие, тусклые, лоб покрыт мелкими каплями пота, весь облик выражает страдание и без­надежность.
Глаза - «зеркало здоровья». У здорового челове­ка взор ясен, глаза блестят. Любые хронические не­дуги, в особенности поражения печени и поджелу­дочной железы, а также онкологические заболевания сопровождает «потухший взор». «Ввалившиеся» гла­за, окруженные темными кругами, характеризуют больных с неврозами, особенно при бессоннице, фо­биях («обвела мне глаза кольцом теневым бессонни­ца. Оплела мне глаза бессонница теневым венцом» -М. Цветаева). Тремор век - признак не только тирео­токсикоза, но и неврастении, астено-невротического синдрома. Голубой оттенок склер - признак несовер­шенного остеогенеза.
Пациент в коме: что выражает лицо?
Лицо больного, находящегося в состоянии уре­мической комы, бледное, одутловатое, зрачки узкие. Выражение лица: глубочайшая прострация и безна­дежность. Важные опорные диагностические пунк­ты: запах аммиака изо рта, глубокое редкое дыхание.
При печеночной коме кожа и склеры желтушные, лицо осунувшееся, зрачки расширены, специфичес­кий сладковатый запах изо рта.
Для диабетического кетоацидоза характерны бледное сухое лицо, выражающее «стремление вый­ти из состояния глубокого сна» (М.В. Черноруцкий), и редкое, глубокое, шумное дыхание с запахом аце­тона в выдыхаемом воздухе.
Клинический антипод - гипогликемический син­дром, когда лицо покрыто потом, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет.
При апоплексической коме лицо красное, щека часто «парусит», «глаза смотрят на очаг». Дыхание замедленное, глубокое. Менингетическая кома: лицо красное, зрачки неравномерные, дыхание неритмич­ное, затылочные мышцы ригидны. У больного в со­стоянии алкогольной комы лицо цианотичное, зрач­ки широкие, дыхание шумное, запах алкоголя или его суррогатов изо рта.
При отравлении наркотиками лицо больного «сальное», зрачки резко сужены, дыхание редкое. Этот далеко не полный обзор показывает, что в алго­ритме дифференциальной диагностики коматозных состояний взгляд врача на лицо больного во многих случаях определяет направление дальнейшего диаг­ностического поиска, а в ряде ситуаций самодоста­точен для принятия диагностического решения и сле­дующих за ними неотложных лечебных мероприя­тий.
Лицо умершего
Жизнь без начала и конца. Нас всех подстерегает случай...
А. Блок


Лауреат Нобелевской премии, писатель Исаак Ба-шевис Зингер обратил внимание, что лицо умерше­го человека сочетает в себе покой и удивление: «...на лицах мертвых одно выражение - «Ага, вот оно как на самом деле! Если бы мы только знали...».
Итак, статика и динамика лица человека в обы­денной жизни и болезни - существенный элемент в распознавании генетических дефектов, конституци­ональных типов с их предрасположенностью к оп­ределенному кругу болезней, хронических сомати­ческих недугов, дифференциации коматозных состо­яний. Умение видеть больного в целом, читать по лицу не уступает комплексу дорогостоящих узкоспе­циальных лабораторных и инструментальных мето­дов.