Инверсия зубца т в грудных отведениях: дифференциальный диагноз при сердечных и внесердечных заболеваниях

142
ISSN 0022-9040. Кардиология. 2020;60(5). DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n668
ОБЗОРЫ
§
21 % и 99.5 % соответственно) и сочетание положитель-
ного Т в aVR с положительным Т в V
1
(чувствительность 
95 % и специфичность 97 %, положительная и отрицатель-
ная предсказательная способность 74 % и 99,6 % соответ-
ственно) [28].
ЭКГ критерии, характерные для КТ у пациентов с ИЗТ 
в грудных отведениях, перечислены в таблице 2.
Типичный пример ЭКГ пациента с ИЗТ в грудных от-
ведениях при КТ представлен на рисунке 6.
Нейрогенная стрессовая кардиомиопатия
Субарахноидальное кровоизлияние – кровоизлияние 
в пространство между паутинной и мягкой мозговыми 
оболочками, которое возникает спонтанно и в половине 
случаев заканчивается летальным исходом, около 10–15 % 
пациентов погибают еще до поступления в стационар [40].
Феномен поражения сердца при САК известен с 60-х 
годов прошлого века и был описан как «нейрогенное 
оглушение миокарда», «нейромиокардиальное повреж-
дение», а в 2006 г. был предложен термин «нейрогенная 
стрессовая кардиомиопатия» (НСК) [41], который наи-
более аккуратно описывает патофизиологический ме-
ханизм этого феномена. Механизм повреждения сердца 
у пациентов с НСК до конца не понятен, считается, что 
при САК выбрасывается большое количество катехолами-
нов, что приводит к гиперсократимости и повреждению 
кардиомиоцитов [42].
По данным A. N. Malik с соавт., у 27 % пациентов с НСК 
отмечается повышение уровня тропонина более 0,1 нг / мл, 
у 13 % регистрируется удлинение QT, у 16 % пациентов – 
ИЗТ в грудных отведениях, у 18 % – снижение фракции вы-
броса менее 55 % и у 15 % – нарушение локальной сократи-
мости миокарда ЛЖ [42]. Помимо ИЗТ в грудных отведе-
ниях, для НСК характерно увеличение интервала QT [43].
Схожесть патофизиологических и клинико-инструмен-
тальных признаков НСК и КТ существенно затрудняет по-
становку правильного диагноза. В работе Т. Kumai с со-
авт. у пациентов с НСК и КТ не удалось найти статисти-
чески значимых различий между уровнем норадреналина, 
демографическими и физиологическими параметрами, по-
казателями эхокардиографии, ЭКГ; не отличались группы 
и по 90-дневной смертности [44].
При поиске и анализе литературы нам не удалось найти 
ЭКГ признаки, позволяющие отличить НСТ и КТ. При по-
дозрении на КТ целесообразно проведение нейровизуали-
зации для исключения САК.
Аритмогенная 
кардиомиопатия правого желудочка
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудоч-
ка – это наследственное заболевание сердца с преимуще-
ственным поражением ПЖ, характерной патологической 
чертой которого является прогрессирующее замещение 
кардиомиоцитов фиброзно-жировой тканью. АКПЖ – 
Рисунок 7. 
ЭКГ у пациента с верифицированной АКПЖ
ЭКГ из личного архива авторов.

143
ISSN 0022-9040. Кардиология. 2020;60(5). DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n668
ОБЗОРЫ
§
одна из ведущих причин аритмогенной остановки сердца 
у пациентов молодого возраста и спортсменов [45].
В 2010 г. Рабочей группой были предложены следую-
щие ЭКГ критерии АКПЖ [46]: (1) отрицательный Т 
в правых грудных отведениях (V
1
, V
2
и V
3
) с возможным 
распространением на V
4
–V
6
у пациентов старше 14 лет 
(при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса с дли-
тельностью QRS ≥120 мс); (2) отрицательный Т в V
1
и V
2
у пациентов старше 14 лет (при отсутствии блокады 
правой ножки пучка Гиса) или в V
4
–V
5
или V
6
; (3) отри-
цательный Т в V
1
, V
2
, V
3
и V
4
у пациентов старше 14 лет 
при наличии блокады правой ножки пучка Гиса; (4) эпси-
лон-волна в правых грудных отведениях (V
1
, V
2
и V
3
).
Типичная ЭКГ пациента с АКПЖ представлена на ри-
сунке 7 (грудные отведения с V
1
по V
6
). Ритм – фибрил-
ляция предсердий; отрицательные Т в отведениях V
1
–V
4
; 
эпсилон-волна (черные стрелки); увеличение времени ак-
тивации ПЖ более 55 мс.
Диагностика АКПЖ часто затруднена из-за низкой 
специфичности ЭКГкритериев, распространенности 
правожелудочковых аритмий, сложностей при оценке 
структуры и функции ПЖ, не всегда однозначных резуль-
татов генетического тестирования [47].
Наибольшие трудности в клинической практике вы-
зывает дифференциальный диагноз ДИЗТ и АКПЖ. 
В 2015 г. A. Zaidi с соавт. при сравнительном анализе дан-
ных ЭКГ у спортсменов с ДИЗТ и пациентов с АКПЖ 
сделали вывод о том, что диагностические ЭКГ критерии 
АКПЖ, опубликованные в 2010 г., встречаются редко 
и не специфичны у спортсменов с ДИЗТ, при этом нали-
чие патологического Q и максимальная амплитуда QRS 
в грудных отведениях <1.8 мВ достаточно уверенно по-
зволяют отличить АКПЖ от ДИЗТ [19].
«Память сердца» (или синдром Чаттерджи)
«Память сердца» – это доброкачественный, редко 
диагностируемый и клинически значимый ЭКГ фено-
мен, возникающий после периода нарушения внутри-
желудочковой проводимости, описан у пациентов с же-
лудочковой экстрасистолией, преходящей блокадой 
левой ножки пучка Гиса, синдромом WPW, электро-
кардиостимуляцией (ЭКС), желудочковой тахикардией 
и при передозировке пропафеноном. После восстанов-
ления проводимости зубец Т «запоминает» и отража-
ет направление расширенного комплекса QRS, поэтому 
ИЗТ наблюдается в отведениях с отрицательными ши-
рокими QRS.
В отличие от ОКС при ПС вектор зубца Т направ-
лен от зоны ишемии, поэтому при поражении передней 
нисходящей артерии вектор отрицательных Т направ-
лен вверх и вправо: отрицательные Т регистрируются 
в I и aVL. Отличительные признаки ПС, перечисленные 
в таблице 2, с чувствительностью 92 % и специфично-
стью 100 % позволяют диагностировать ПС у пациентов 
с ЭКС [48]. Пример ЭКГ пациента с ПС представлен на 
рисунке 8.
В 2016 г. T. Nakagawa с соавт. сравнили ИЗТ в грудных 
отведениях у пациентов ОКС и ПС при идиопатической 
левожелудочковой тахикардии (ИЛЖ) [49]. Хотя ампли-
туда, длительность и другие характеристики отрицатель-
ного зубца Т в грудных отведениях были очень похожи 
у пациентов с ПС и ОКС, авторам удалось выявить сле-
дующие особенности ЭКГ, которые позволяют диагно-
стировать ПС у пациентов с ИЛЖ: (1) положительный Т 
в aVL; (2) отрицательный или изоэлектричный Т во II от-
ведении; (3) отрицательный Т в V
4
–V
6
; (4) QTc <430 мс. 
Рисунок 8. 
ЭКГ пациентки с имплантированным 
электрокардиостимулятором и ИЗТ в грудных отведениях
Исходная ЭКГ при стимуляции в режиме AAI
ЭКГ при желудочковой стимуляции

жүктеу/скачать 2,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: