Издательский дом «Питер»
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
| бел
ковой интолерантности. Токсическое действие при уремии оказывают побоч- ные продукты обмена белков и аминокислот. Возможную роль в её развитии играют такие азотсодержащие вещества, как мочевина, гуанидиновые соедине- ния, ураты и другие конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, алифати- ческие амины, ряд пептидов и некоторые производные триптофана, тирозина и фенилаланина. В норме почки активно участвуют в метаболизме аминокислот. Именно здесь происходит превращение фенилаланина в тирозин и глицина в серин. У больных с ХПН повышается концентрация свободных фенилаланина и гли- цина в плазме крови, с соответственным снижением тирозина и серина, а также отношения тирозин/фенилаланин. Частично это может быть связано с ингиби- 646 Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ ïî÷åê è ìî÷åâûõ ïóòåé 647 цией при уремии фенилаланин-гидроксилазы. Кроме того, в аминограмме на- блюдается снижение концентрации других эссенциальных аминокислот (валин, изолейцин и лейцин), повышение уровня цитруллина и метилированного гис- тидина. Пропорции свободных аминокислот в мышечной ткани также отлича- ются от нормальных. При определенных условиях истощение валина, тирозина и серина может лимитировать белковый синтез. Возникающий при ХПН ацидоз дополнительно стимулирует катаболизм белка за счет повышения окисления короткоцепочечных аминокислот и усиле- ния активности протеолитических ферментов. Важную роль в изменении ме- таболизма играет уменьшение биологической активности анаболических гор- монов, таких как инсулин и соматостатин, и повышение уровня катаболи- ческих гормонов: паратгормона, кортизола и глюкагона. Гормональный дис- баланс приводит к значительному снижению синтеза и повышению катабо- лизма белка. Нарушение утилизации экзогенной глюкозы является характерной чертой большинства больных ХПН и связано, в первую очередь, с периферической ре- зистентностью к действию инсулина из-за пострецепторного дефекта, ведущего к нарушению поступления глюкозы в ткани. У большинства больных повыше- ние секреции инсулина может нивелировать эти эффекты, и интолерантность к глюкозе проявляется только в замедлении темпа снижения концентрации глю- козы в крови при нормальных ее значениях натощак. Нарушение утилизации глюкозы обычно не требует диетической коррекции. Клинические проблемы возникают лишь при парентеральном назначении больших объемов глюкозы. Некоторое влияние на изменения в углеводном обмене может оказывать гипер- паратиреоз, так как паратгормон ингибирует секрецию β -клеток поджелудоч- ной железы. Неэффективность внутриклеточного энергетического метаболизма с на- рушением действия инсулина также усиливает катаболизм белка. Гиперинсу- линемия не сказывается на потреблении клетками аминокислот, но влияет на их транспорт и концентрацию эссенциальных аминокислот в плазме. Повышение выработки инсулина оказывает липогенное действие, возможно увеличивая синтез триглицеридов. Кроме того, скорость выведения триглицери- дов из циркулирующей крови снижена. Замедляется конверсия ЛПОНП в ЛПНП и ЛПВП. При уремии нередко возникают гиперлипопротеинемии, характеризу- ющиеся снижением концентрации ЛПВП, повышением содержания ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов. Даже у больных с нормальными показателями липи- дов обнаруживают изменение липазной активности и состава аполипопротеи- нов. Изменения липопротеинового спектра крови выявляют уже на ранних эта- пах развития ХПН, однако функциональная сохранность части почечной ткани положительно влияет на липидный обмен. Специфические нарушения липидно- го метаболизма выявляют у больных с нефротическим синдромом и сахарным диабетом, у пациентов, получающих гормональную и иммуносупрессивную те- 647 648 Ãëàâà 31 рапию. С изменением обмена липидов связывают высокий риск развития атерос- клероза и следующих за ним кардиальных осложнений у нефрологических боль- ных, чему способствуют также коагуляционные нарушения. Гиперлипидемии могут сами по себе содействовать прогрессированию не- фропатий вследствие различных механизмов, в первую очередь за счет накоп- ления липопротеинов в мезангии с инициацией воспалительной реакции, по- вреждающей гломерулярный барьер и усугубляющей протеинурию. Этим про- цессам способствует прием избыточного количества животного белка (при употреблении высокобелковых и высокожировых рационов). Снижение почечного клиренса воды, натрия, калия, кальция, магния, фос фора , некоторых микроэлементов, органических и неорганических кислот и других органических веществ влечет за собой значительные метаболические последствия. Вторичное уремическое поражение желудочнокишечного трак та приводит к снижению кишечной абсорбции кальция и, возможно, железа, рибофлавина, фолиевой кислоты, витамина D 3 , а также некоторых аминокис- лот, что также может играть свою роль в изменениях обмена веществ. При ХПН создаются аномально высокие внутриклеточные градиенты Na + и сравнительная внутриклеточная недостаточность К + , в то время как внеклеточная жидкость характеризуется обратными соотношениями. Это след- ствие нарушений транспорта ионов через клеточные мембраны. В развитие внутриклеточного дефицита калия может внести свой вклад избыточное огра- ничение потребления калийсодержащих продуктов. В то же время, состояние гиперкалиемии влечет за собой значительные кардиальные осложнения. Гиперфосфатемия , характерная для ХПН, совместно с нарушением син- теза в почках активного метаболита витамина D, приводят к развитию гипо- кальциемии и повышению уровня паратгормона, вызывая вторичные нару- шения в костной системе. Гипофосфатемия развивается редко, только при избыточном назначении фосфорсвязывающих препаратов. Для почечной не- достаточности характерна и гипермагниемия. Гематологические нарушения, в первую очередь анемия, возникают из-за токсикогенного угнетения эритропоэза и снижения синтеза почками эритропо- этина. Антагоническое взаимодействие некоторых витаминов (вследствие потребления медикаментов и, возможно, аккумуляции метаболических про- дуктов, антогонистичных к данным витаминам), высокий риск дефицита не- которых витаминов, особенно фолиевой кислоты, витаминов В 6 , С и метабо- литов витамина D, вносит свой вклад в изменение общего метаболизма и по- требности организма в данных нутриентах. Коэнзим витамина В 6 играет основную роль в утилизации аминокислот. Он участвует в их синтезе, взаимопревращениях, катаболизме и утилизации клетками. При коррекции дефицита пиридоксина улучшается спектр аминокислот плазмы и уровень ЛПВП, что подтверждает его значение. 648 Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè áîëåçíÿõ ïî÷åê è ìî÷åâûõ ïóòåé 649 При утрате ренальной функции возможно также возникновение токси ческого эффекта тех веществ (например, алюминия), которые в норме посту пают с пищей в незначительных количествах и быстро экскретируются поч ками. Важнейшей проблемой для больных ХПН является белковоэнергетичес кая недостаточность, связанная с ограничением белкового компонента раци она и усилением катаболических процессов (табл. 31.1). В классическом иссле довании Iklizer T. A. et al. отмечено, что при снижении клубочковой фильтра ции с уровня более 50 мл/мин до уровня менее 10 мл/мин происходит спонтанное снижение потребления больными белков с 1,01 до 0,54 г/сут. Со стояние белковоэнергетического дефицита усугубляет течение основного за болевания, осложняет его коррекцию и значительно сказывается на выживае мости. Таблица 31.1 жүктеу/скачать 9,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|