Издательский дом «Питер»
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
| синдромом короткой (или укороченной) кишки
. Различают два типа пострезекционной энтеральной недостаточности. Пер вый из них — проксимальный резекционный синдром, возникающий при удале нии проксимального отдела кишечника. При удалении менее 50% тонкой кишки он протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастаю щей стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты. Второй тип — дисталь ный резекционный синдром, связанный с удалением подвздошной кишки. В этом случае важное значение имеет сохранение илеоцекального клапана. При нали чии его после обширных резекций время прохождения пищевых масс по кишке может увеличиться в 2 раза. Благодаря адаптационным процессам в резидуаль ной кишке (увеличение ее диаметра, высоты ворсинок, глубины крипт, клеточ ной пролиферации, ускорение ритма обновления эпителия, повышение транс порта нутриентов и активности интестинальных ферментов) всасывательная способность кишки повышается почти в 4 раза. Кроме того, наличие илеоце кального клапана предотвращает заселение оставшейся тонкой кишки бакте риями, ведущее к дальнейшему усилению мальабсорбции, поскольку нутриен ты, особенно витамин В 12 , всасывание которого нарушается уже при резекции дистальных отрезков кишки, становятся субстратом метаболизма бактерий рань ше, чем абсорбируются слизистой оболочкой кишечника. Если у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, быстрым восстановлением функций кишечника переход на полное естественное питание и пероральное симптоматическое лечение следует осуществлять посте пенно, но обоснованно быстро (см. выше), то после обширных резекций кишеч ника тактическая спешка может нанести существенный вред. Переход от полно го парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев. Постепенно, в течение многих месяцев (длительность определяется сугу бо индивидуально) питание больного должно приближаться к полноценному 870 Ïèòàíèå ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ ïèùåâàðåíèÿ 871 естественному. Последовательное назначение больным с резекцией кишечни ка хирургических диет уже была подробно рассмотрена выше. Однако этот процесс диетической адаптации должен быть «растянут» во времени; введение новых продуктов в рационы лечебного питания должно строго зависеть от индивидуальной переносимости больных. Белковоэнергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям орга низма должен покрываться парентеральными средствами питания и энтераль ными смесями. Более того, с учетом патогенетических особенностей развития послеоперационной патологии по обоснованному мнению ряда авторов после перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой реко мендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира, которая должна быть дополнена триглицеридами со сред ней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В 12 (внутримышечно 1 мг каждые 2–4 нед), фолиевой кислоты (внутримышеч но по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), пре паратами железа (парентерально, а затем и перорально). Динамический ла бораторный контроль уровня оксалатов позволяет при появлении первых при знаков гипероксалурии ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад). По истечении 2 лет после операции, когда достигается максимальная адап тация желудочнокишечного тракта, и в первую очередь кишечника, могут на блюдаться различные клинические варианты течения заболевания, при кото рых требуются соответствующие индивидуальные подходы к питанию боль ных: а) естественное нормальное или близкое к нормальному питание; б) естественное питание с использованием индивидуально подобранных де полимеризированных нутриентов; в) естественное питание с частичной парентеральной поддержкой; г) полное парентеральное питание. Отметим, что в ряде случаев обширные резекции тонкой кишки приводят к ситуациям, когда пациент должен пожизненно получать полное или частичное парентеральное питание. К сожалению, в РФ до сих пор не создана система обеспечения домашнего парентерального питания, позволяющая продлить жизнь таким пациентам на долгие годы. Ïèòàíèå áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèé íà ïå÷åíè Рекомендуемая в настоящее время продолжительность полного сбаланси рованного (по белкам, жирам, углеводам) парентерального питания зависит от объема и сложности проведенной операции на печени и составляет в среднем 3–5 871 872 Ãëàâà 40 дней. Переход к естественному питанию должен проходить этап комбинирован ного (парентеральноэнтерального) питания продолжительностью не менее 4–5 дней. Это связано с тем, что в результате операционной травмы печени происхо дит значительное угнетение функциональной состоятельности кишечника, в пер вую очередь, тонкой кишки, восстановление которой занимает не менее 7–10 дней. Расстройства секреторной и всасывательной активности кишечника у больных исключают возможность раннего перехода на естественное питание, «програм мируя» в противном случае белковоэнергетический и витаминноминеральный дефицит. Зондовое введение элементных питательных смесей в пищеваритель ную систему в постепенно возрастающих количествах обеспечит у больных после операций на печени адаптацию желудочнокишечного тракта к усиливающимся пищевым нагрузкам. Сочетание этого метода нутриционной поддержки с парен теральным питанием исключит метаболический голод. Переход на диету № 0а, комбинированную с парентеральным питанием, осуществляют не ранее 7–10го дня со времени операции. Затем последователь но назначают диеты № 1а и 1 (1б) хирургические. В этих диетах мясные бульо ны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами. Пе реход на диету № 5а осуществляется не ранее 17–19го дня после операции. При небольших объемах оперативного вмешательства сроки реабилита ции могут быть несколько сокращены, но не более, чем на 3–4 дня. При плохой переносимости диеты № 5а проявляющейся метеоризмом, поносами, болями в животе, целесообразно использовать диету № 5щ (щадящий вариант). Основ ной вариант стандартной диеты (диета № 5) сменяет диету № 5а (или диету № 5щ), как правило, на 25–30й день после операции, то есть уже на этапе пост стационарной реабилитации больных. Лечебное питание в первый период постстационарного этапа реабилитации больных после операции на печени, проводится в соответствии с требованиями диеты № 5а. В последующем при хорошей переносимости этой диеты может быть разрешен переход к основному варианту стандартной диеты (диете № 5). Ïèòàíèå áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèé íà æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ Ïèòàíèå áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ õîëåöèñòýêòîìèþ Операции на желчных путях, прежде всего холецистэктомия, в абдоминаль ной хирургии занимают второе место после аппендэктомии. Принципы лечебно го питания в комплексной реабилитации больных, перенесших операции на жел чных путях, за последние десятилетия существенно не менялись. Опыт доказывает адекватность следующей схемы диетотерапии: 1й день голод; на 2–4й день — диета № 0а; на 5–7й день последовательно дие 872 Ïèòàíèå ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ ïèùåâàðåíèÿ 873 ты № 1а и № 1б хирургические. В этих диетах мясные бульоны заменя ют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами (табл. 40.6, 40.7) Таблица 40.6 жүктеу/скачать 9,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|