Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Патология яичек
. Эта патология у мальчиков является, пожалуй, одним из самых частых поводов для обращения родителей с ребенком к детскому урологу. В числе данной патологии — крипторхизм, вари- коцеле, гидроцеле и острые заболевания яичек. От своевременной диа- гностики и лечения (иногда неотложного) во многом зависит исход па- тологии: развитие яичка и сохранение его функции. Крипторхизм — термин, характеризующий отсутствие яичка в мошонке. Встречается с частотой 3,4–5,8 % у новорожденных и 9,2–30 % у недоношенных детей. Спонтанное опущение яичек происходит только в первые шесть месяцев, и к году частота крипторхизма составляет 0,8–1,8 %. Этот показатель остается без изменений до периода полового созревания. Нередко отмечается сочетание крипторхизма с грыжей, особенно у недоношенных детей. Отсутствие яичка в мошонке может быть связано с несколькими фак- торами. Чаще всего это дистопия (ретенция) — незавершенный процесс опускания яичка в мошонку. По положению яичка различают абдоми- нальную дистопию, при которой яичко не вошло в паховый канал и рас- полагается в брюшной полости (примерно в 10 %), паховую дистопию — яичко не вышло из пахового канала (70 %) и прескротальную дистопию — яичко вышло из пахового канала, но не опустилось в мошонку (20 %). В последнем случае оно может быть низведено рукой в нее, но при ос- лаблении натяжения сразу же подтягивается в прежнюю позицию. Основной эктопии яичка его нормальное опущение через паховый канал произошло, но далее оно «попало» не в мошонку, а оказалось в области промежности, бедра, лона, в подкожной клетчатке паховой области — перед апоневрозом наружной косой мышцы живота (промеж- ностная, бедренная, лонная и паховая эктопии). Встречается редкий вариант тазовой эктопии, когда яичко, не войдя в паховый канал, опус- тилось по предбрюшинной клетчатке в малый таз. 349 При аплазии (агенезии) яичко отсутствует совсем (монорхия). Такое состояние встречается у 4 % детей с крипторхизмом. Крипторхизм может быть двусторонним (до 30 %) и односторонним (70 %), значительно чаще справа. При любом осмотре мальчика педиатр должен обращать внимание на наличие яичек в мошонке. Руки врача и помещение, где осматривается ребенок, должны быть теплыми. В противном случае у ребенка сраба- тывает кремасторный рефлекс, и яички подтягиваются к корню мошонки, что может создать впечатление наличия крипторхизма (ложный крип- торхизм). При ложном крипторхизме яичко пальпируется в паховой области, но может быть свободно низведено в мошонку и там остается. Если яичко пальпируется в паховой области, но не низводится в мошонку, или низводится, но сразу же возвращается к исходному положению, то крипторхизм истинный, требующий лечения. Около 20 % неопущенных яичек не пальпируется, в таких случаях трудно определить форму крипторхизма. При непальпируемом яичке следует, прежде всего, исключить все возможные варианты его эктопии (тщательный осмотр и пальпация в области промежности, бедра, лона). После этого принятая в нашей клинике тактика требует проведения лапа- роскопии. Она позволяет решить несколько вопросов: 1. Есть ли яичко вообще? При его отсутствии, о чем будет сви- детельствовать диагностированное при лапароскопии отсутствие всех элементов семенного канатика, дальнейшее лечение не потребуется, за исключением возможной имплантации протеза в соответствующую половину мошонки позже. 2. Если яичко есть, то где оно находится? Оно может оказаться в брюшной полости — это абдоминальное яичко (у 1 / 4–1 / 3 больных с не- пальпируемыми яичками). Если его в брюшной полости нет, но элементы семенного канатика через внутреннее паховое кольцо уходят в паховый канал, то оно паховое, и ребенку показана хирургическая ревизия па- хового канала: при обнаружении яичка оно низводится в мошонку или удаляются его остатки, если обнаружена аплазия. При обнаружении абдоминального яичка сразу же через лапароскоп выполняется первый этап хирургического лечения — пересечение яичковых сосудов с тем, чтобы развилось его коллатеральное кровоснабжение из сосудов семявыносящего протока. В последующем (через 6 месяцев), на втором этапе лечения, это позволит низвести его в мошонку. Лечение порока, целью которого является низведение яичка в мошонку с сохранением фертильности, должно быть произведено на втором году жизни ребенка . При опаздывании с лечением возрастает риск инфер- 350 тильности и малигнизации яичка из-за чрезвычайно неблагоприятного влияния на его развитие повышенной температуры, в которой оно ока- зывается, находясь вне мошонки. Существует два метода лечения — кон - сервативное (гормональное) и хирургическое . Первое проводят эндок- ринологи назначением гонадотропинов (при выявлении гипогонадизма, который встречается при двустороннем крипторхизме). При отсутствии гипогонадизма лечение только оперативное. В последние годы мы ис- пользуем в качестве предоперационной подготовки местное введение (в паховый канал) в течение трех дней хорионического гонадотропина человека. Различные операции низведения яичка отличаются лишь спо- собами фиксации его в мошонке. В нашей клинике мы фиксируем низве- денное в мошонку яичко помещением его между кожей и мясистой обо- лочкой. жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|