Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
жүктеу/скачать 0,53 Mb.
|
модуль 5
| Таблица 5-3. Стадии первичного рака печени согласно Международной классификации по системе TNM
Диагностика • Для диагностики первичного рака печени применяют УЗИ, КТ, ангиографию, иммуногистохимические и другие методы исследования. УЗИ позволяет диагностировать большинство случаев очагового поражения печени. Под его контролем возможно выполнить чрескожную пункционную аспирационную цитобиопсию опухоли печени с последующим цитологическим исследованием полученного материала, что позволяет в 76,5% решить вопрос о наличии опухолевого процесса в печени. • КТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, особенно при диагностике опухолей диаметром менее 1 см. На большинство вопросов, связанных с распространённос- тью опухолевого поражения печени, может ответить аксиальная рентгеновская КТ. Кроме того, КТ сканирование имеет особую ценность для определения степени распространённости, чётких анатомических границ опухоли и возможности её резекции. Методом КТ достаточно достоверно дифференцируют кистозные и солидные образования в печени. Для дифференциальной диагностики сосудистых новообразований (гемангиом) и несосудистых опухолей печени используют эмиссионную КТ печени с мечеными эритроцитами. Методика основана на использовании in vivo меченых эритроцитов (посредством внутривенного введения специальных радиопрепаратов). Последующая сцинтиграфия позволяет визуализировать анатомические органы и структуры, содержащие значительное количество крови (сердце, кровеносные сосуды, селезёнку и гемангиомы).
• Ангиография выявляет патологические изменения печени в 95,2%. Проводя такое исследование при подозрении на неопластический процесс в печени, возможно чётко локализовать анатомическую область поражения (доля, сегмент), выяснить характер поражения (доброкачественное, злокачественное) и предположить гистологический вариант строения опухоли. • Иммуногистохимические и молекулярно-биологические методы диагностики у больных с гепатоцеллюлярным раком печени в последнее время приобрели большое значение. Применяют реакцию на выявление эмбриоспецифического α-фетопротеина (АФП), получившую название реакции Абелева-Татаринова. Суть заключается в том, что у здоровых людей и лиц, больных различными неонкологическими заболеваниями печени, АФП в сыворотке крови отсутствуют, а при гепатоцеллюлярном раке печени его удаётся обнаружить у 75-80% обследованных. Лечение Для лечения первичного рака печени используют локальные методы опухолевой деструкции, химиотерапию и хирургические методы. • Локальные методы опухолевой деструкции: алкоголизация, радиочастотная термоаблация и интраартериальная химиоэмболизация. - Алкоголизация (абляция этанолом). К числу региональных методов лекарственного лечения относят чрескожную абляцию этанолом или 50% уксусной кислотой, выполняемую под контролем УЗИ или КТ. Локальная деструкция опухоли может быть использована в лечении опухолей, не превышающих в диаметре 2 см. Опухоли большего размера (3-5 см) или многоузлового строения характеризуются 50% частотой достижения полного эффекта. При увеличении размеров узлов частота эффективности процедуры снижается. Методы деструкции, большинство из которых предусматривает её проведение чрескожно под визуальным контролем, разработаны в качестве минимально инвазивной тактики лечения у пациентов с малым гепатоцеллюлярным раком. Рецидивирование опухоли после эффективного чрескожного лечения возникает так же часто, как и после резекции печени: 50% через 3 года и свыше 70% - через 5 лет.
- Радиочастотная термоабляция. Высокочастотная деструкция, разработанная в Италии в 1993 г., представляет новое направление среди методов деструкции, суть которого заключается в индукции коагуляционного некроза опухоли посредством термического воздействия. Рандомизированные исследования показывают преимущество высокочастотной деструкции над чрескожным введением этанола в техническом и раннем прогностическом аспектах. - Внутриартериальная химиоэмболизация - региональная лекарственная терапия, которая применима при опухолях более крупного размера, чем подлежащие абляции, но связана с большим риском осложнений. Сам по себе факт эмболизации лишает или по меньшей мере ограничивает кровоснабжение опухолевых клеток. Дополнение эмболизации воздействием цитостатика в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, создаёт условия для длительного цитостатического действия на опухоль, теоретически без системных токсических эффектов. Для химиоэмболизации при первичном раке печени применяют доксорубицин, иногда в комбинации с митомицином или цисплатином. Наиболее серьёзные ослож- нения - печёночная недостаточность, инфаркты, абсцессы печени и билиарный некроз наблюдают в 3-4% случаев. • Системная химиотерапия. Очевидно, что при всех возможностях хирургического и регионального лекарственного лечения остаётся большая группа больных гепатоцеллюлярным раком, для которых по степени распространения опухоли и другим показателям «методом выбора» остаются попытки системной химиотерапии. В качестве монохимиотерапевтических агентов наибольшую противоопухолевую активность проявляют эпирубицин (17% ответа), цисплатин (17%), доксорубицин (11-32%), митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%). • Хирургическое лечение первичного рака печени проводят методом резекции и трансплантации.
- В настоящее время резекция печени остаётся методом выбора в лечении первичного рака печени. Абсолютные противопоказания к резекции печени: генерализация опухолевого процесса на обе половины печени, множественные метастазы в лимфатических узлах и органах (лёгкие, поджелудочная железа, сердце), выраженный цирроз печени, поражение опухолевыми узлами кавальных и портальных ворот печени, нижней полой вены, тяжёлое общее состояние больного. Относительные противопоказания к резекции печени: одиночные метастазы в регионарных лимфатических узлах, лёгком. Хирург может удалить до 70% поражённой печени при условии отсутствия цирроза, и в течении 2-6 нед после операции печень регенерирует. Резекция обеспечивает получение отличных результатов в случае одиночных узлов при хорошо сохранённой функции печени. Пятилетняя выживаемость после резекции печени различна в разных странах и колеблется от 27% до 49%. Послеоперационные осложнения после резекции печени при раке варьируют в пределах от 6% до 52%, по данным отечественных и зарубежных клиник. Специфическими осложнениями принято считать кровотечение из культи печени, желчные перитониты, желчные свищи, поддиафрагмальные абсцессы, секвестрацию участков печени и печёночную недостаточность. Процент летальности колеблется в различных пределах - 3,45-21,8%. - Трансплантация печени показана пациентам с декомпенсированным циррозом печени или на ранних стадиях развития опухоли с многоузловым ростом (3 узла диаметром не более 3 см). Биологическая несовместимость чужеродных тканей весьма затрудняет трансплантацию. Ортотопическая пересадка печени относится к разряду самых сложных оперативных вмешательств, находящих своё применение при обширных поражениях паренхимы печени гепатоцеллюлярным раком. К настоящему времени в мире насчитывается более 200 трансплантационных центров по пересадке печени, имеющих опыт проведения более 100 тыс. операций. Пятилетняя выживаемость пациентов после трансплантации печени по поводу ранних стадий первичного рака печени сравнима с выживаемостью после пересадки печени у лиц без злокачественных опухолей (70%), а частота рецидивов не превышает 25%.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ Метастатическое поражение печени встречают в клинической практике значительно чаще, чем первичное. Установлено, что у каж- дого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречают метастазы в печени. При локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, печень становится первым и часто единственным, органом-мишенью для возможного метастазирования. В первую очередь печень поражают метастазы рака органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 60% онкологических больных с опухолями желудка и толстой кишки на аутопсиях обнаруживают метастатическое поражение печени. Лечение больных с метастатическим поражением печени - трудная задача. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию и выбирается в зависимости от общего состояния больного, возраста, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органами, количества опухолевых узлов в паренхиме, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, вирусного гепати- та B, C и др. Основным методом лечения, дающим шанс на существенное продление жизни при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, является хирургическое удаление новообразований. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении изолированных метастазов колоректального рака в печени, по данным Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина, составляет 37,5%. Пятилетней выживаемости среди больных, получавших химиотерапию или симптоматическое лечение, у больных с солитарными и единичными метастазами в печени, не было. Целесообразность хирургической тактики при метастатических опухолях печени других первичных локализаций выступает объектом изучения. В результате проведённого в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина сравнительного анализа отдалённых результатов хирургического и лекарственного лечения в зависимости от локализации первичной опухоли, определена тактика лечения больных с метастазами не колоректальных опухолей в печень. Показано выполнение резекции печени по поводу метастазов сразу же при их выявления больным с локализацией первичной опухоли в почке, надпочечнике, желудке, желчном пузыре, при нейроэндокринных опухолях. Больным с лока- лизацией первичной опухоли в яичниках, яичке, молочной железе, показано выполнение резекции печени по поводу метастазов в плане комбинированной терапии после проведения лекарственного лечения. Больным с локализацией первичной опухоли в поджелудочной железе, фатеровом сосочке, лёгком, а также с меланомой кожи выполнение резекции печени по поводу метастазов не показано.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов жүктеу/скачать 0,53 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|