Не­ОТ­лож­ные со­стоя­ния у де­тей новорождённые дети, кардиология, гематология


Возбудители Препараты выбора и дозы



бет157/250
Дата05.08.2023
өлшемі3,24 Mb.
#179729
түріУчебное пособие
1   ...   153   154   155   156   157   158   159   160   ...   250
Байланысты:
Неотл. сост. у детей. Новорождённые дети, карди..

Возбудители

Препараты выбора и дозы


  1. E. coli




  1. Streptococcus

аgalactiae
3. Listeria monocytogenes

Цефтриаксон в/в в 1-й день 80-100 мг/кг/сут в 2 инъекции, затем 1 раз в сутки.
Цефотаксим в/в 100-150 мг/кг/сут.
Цефтазидим в/в 60-90 мг/кг/сут.
Цефтриаксон, цефотаксим в/в

Ампициллин в/в по 100-150 мг/кг/сут в 2 инъекции детям до 7 суток жизни и по 150-200 мг/кг/сут в 3-4 вливания детям 7-28 дней жизни


+
гентамицин по 5 мг/кг/сут в 2 инъекции детям до 7 дня жизни и по 7,5 мг/кг/сут в 2 введения детям 7-28 дней жизни.

Уровень гентамицина в ликворе может быть недостаточным для бактерицидного действия на грамотрицательные бактерии. Амикацин легко проникает в ликвор, однако обладает нейротоксичностью.


При менингите листериозной этиологии можно использовать комбинацию ампициллина с гентамицином.
Применение цефалоспоринов I и II поколений при ранних менингитах новорождённых не обосновано. Эффективность других цефалоспоринов III поколения, таких как цефтазидим, цефоперазон и др., требует уточнения.
Все случаи менингитов, которые развились на фоне проводимой антибактериальной терапии в стационаре, следует считать проявлением госпитальной инфекции независимо от времени возникновения. Поздние (постнатальные) менингиты, возникающие с 4-5 дня жизни, в основном связаны с нозокомеальной инфекцией, которая имеет резистентность ко многим антибиотикам (особенно у больных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Поэтому важна своевременная микробиологическая диагностика для проведения целенаправленной этиотропной терапии. Применяются антибиотики с доказанной клинической эффективностью (табл. 65).
Из Грам(+) микроорганизмов чаще всего при поздних менингитах выделяют стафилококки и реже – энтерококки.
Стафилококки обычно имеют резистентность к определённым антибиотикам. Поэтому в первую очередь назначают -лактамные антибиотики. Наименее эффективными являются аминогликозиды и фторхинолоны. Стратегия терапии стафилококковых инфекций базируется на данных о распространении в больнице метициллинрезистентных штаммов, против которых эффективны:

  1. защищённые пенициллины: оксациллин, нафциллин;

  2. цефалоспорины III генерации: цефтриаксон (роцефин), цефотаксим (клафоран);

  3. карбапенемы (тиенамицины): имипенем+целастатин (тиенам);

  4. ванкомицин в комбинации с аминогликозидами;

  5. рифампицин и фузидин (имеют меньшее значение).

Энтерококки (стрептококки гр.D) малочувствительны ко многим антибиотикам. Не активны против них все цефалоспорины и аминогликозиды. Не высок уровень антибактериальной активности на энтерококки фторхинолонов и ампициллина. Наиболее активен – ванкомицин.
Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и др.) являются наиболее частыми этиологическими агентами поздних менингитов. Высокоэффективные аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин) к сожалению недостаточно проникают в ликвор, поэтому их нельзя использовать, как средства монотерапии менингитов. В наибольшем объёме перекрывают спектр этого семейства патогенов цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые можно сочетать с аминогликозидами. В отделениях реанимации и интенсивной терапии частое применение цефалоспоринов III генерации привело к образованию новых штаммов указанных микроорганизмов, которые выработали резистентность и к этим антибиотикам.
В этих отделениях при менингитах используется из группы карбапенемов только меропенем, как наиболее эффективный из всех антибиотиков. Иногда дают положительный результат цефалоспорины IV генерации (цефепим и цефпиром) и защищенные пенициллины. Из фторхинолонов эффективен ципрофлоксацин, который в настоящее время не рекомендуется для широкого применения у новорождённых. Ципрофлоксацин разрешён в практике неонатологов только во Франции.
Надо иметь в виду, что устойчивость возбудителей к цефалоспоринам III поколения практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (реже к нетилмицину и амикацину). Поэтому эффективность лечения цефалоспоринами III генерации не может быть значительно повышена за счет их комбинации с аминогликозидами.

Актуален в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae левомицетин (хлорамфеникол), так как устойчивость к нему наблюдается редко. Но этот антибиотик обладает миелотоксичностью (агранулоцитоз), которая ограничивает широкое его применение.

При псевдомонадных менингитах – стандартом терапии являются -лактамные антибиотики:


а) полусинтетические пенициллины (карбенициллин, пиперациллин и его комбинация с тазобактамом);
б) цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон);
в) цефалоспорины IV генерации (цефопим, цефпиром);
г) меропенем.
Нельзя рекомендовать для лечения госпитальных менингитов у новорождённых детей карбенециллин и пиперациллин из-за устойчивости микрофлоры к ним в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Аминогликозиды тобрамицин и амикацин активны в отношении P. аeruginosa. Однако к амикацину формируется резистентность этих микроорганизмов. Из фторхинолонов эффективен ципрофлоксацин.
Необходимо знать, что синегнойная палочка в процессе лечения может формировать устойчивость к антибиотикам. Поэтому следует вести тщательный клинико-микробиологический контроль за эффективностью антибиотикотерапии. В общем, базовыми антибиотиками для лечения псевдомонадных менингитов является сочетание цефтазидима с амикацином, а антибиотиками резерва считаются меропенем, ципрофлоксин, тиенам.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   153   154   155   156   157   158   159   160   ...   250




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет